Nowości w serwisie

ZESPÓŁ RUBINTEINA-TAYBIEGO (ZR-T)

 

Częstość występowania

1:100000-1:125000

Częstość występowania ZR-T została określona na 1:100000 – 1:125000, oznacza to, że zespół można zaliczyć do rzadkich schorzeń warunkowanych genetycznie. Chłopcy i dziewczynki dotknięci są tym zaburzeniem z porównywalną częstością. Nie zaobserwowano również różnic wśród ras i narodów pod względem częstości występowania zespołu. Jedynie wśród narodów zamieszkałych w słabiej rozwiniętych krajach ilość zarejestrowanych przypadków ZR-T jest znacznie mniejsza, jest to jednak najprawdopodobniej spowodowane gorszą opieką medyczną i mniej zaawansowaną diagnostyką, a nie rzeczywiście rzadszym występowaniem tego zaburzenia.

 

Podłoże genetyczne

Podłoże genetyczne ZR-T nie zostało jeszcze ostatecznie zbadane i określone. Badania prowadzone wśród chorych potwierdziły, że przyczyną zespołu są zmiany genetyczne. Do tej pory udało się je ostatecznie ustalić jedynie u 55% chorych, w pozostałych przypadkach rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, bez potwierdzenia wynikiem badań materiału genetycznego. Obecnie poszukuje się zmian genetycznych, które mogłyby być odpowiedzialne za pozostałe 45% przypadków pacjentów, których objawy kliniczne sugerują rozpoznanie ZR-T.

Zdefiniowane zaburzenia genetyczne odpowiedzialne za rozwój zespołu Rubinsteina-Taybiego:

  • Mutacje genu CREBBP

Gen CREBBP zlokalizowany jest na chromosomie 16 w miejscu p13.3, a jego mutację stwierdza się u 41% chorych z ZR-T. Mutacja może przybierać różną formę, ale jej rodzaj nie wpływa w znaczącym stopniu na prezentowane objawy.

Białko wiążące CREB, które kodowane jest przez gen CREBBP, pełni wiele funkcji w komórce, najważniejsza z nich dotyczy zmian enzymatycznych histonów, czyli białek odpowiedzialnych za stabilizację materiału genetycznego. Wielopłaszczyznowe działanie białka wiążącego CREB obejmuje wzrost, dojrzewanie i różnicowanie komórek, naprawę DNA (materiału genetycznego), apoptozę (programowaną śmierć komórki, która następuje gdy komórka się starzeje lub ulegnie uszkodzeniu), hamowanie procesów nowotworowych, a także prawdopodobnie regulację procesów pamięciowych.

Mutacja tylko jednej kopii (z dwóch) genu CREBBP jest wystarczająca, aby u chorego wystąpiły zaburzenia charakterystyczne dla zespołu (oznacza to, że sposób dziedziczenia jest autosomalny dominujący).

  • Mikrodelecje w miejscu krytycznym 16p13.3

Mikrodelecje są to zmiany w DNA polegające na utracie bardzo małych fragmentów materiału genetycznego, w wielu przypadkach są nieme klinicznie, ale jeżeli dotyczą miejsc krytycznych mogą być odpowiedzialne za rozwój objawów charakterystycznych dla różnych zespołów genetycznych.  W przypadku mikrodelecji obejmujących region 16p13.3 dochodzi do rozwoju zaburzeń charakteryzujących ZR-T. Mikrodelecje stwierdza się u co 10 pacjenta prezentującego objawy.

  • Mutacje genu EP300

Gen EP300 zlokalizowany jest  na długim ramieniu chromosomu 22 w miejscu 13.2, a jego mutacje są rzadką przyczyną ZR-T. Różnego rodzaju zmiany w materiale genetycznym są odpowiedzialne za rozwój objawów. Wykazano, że białko kodowane przez ten gen – białko wiążące E1A hamuje onkogenny (pobudzający powstawanie nowotworów) wpływ adenowirusa E1A. Poza tym działanie białka EP300 jest zbliżone do funkcji pełnionych przez w wcześniej opisane białko wiążące CREB. Warunkuje to, że mutacje genów kodujących obydwa białka powodują powstanie bardzo zbliżonych lub wręcz identycznych objawów, które zostały określone mianem zespołu Rubinsteina-Taybiego.

W przypadku mutacji genu EP300, analogicznie do genu CBP zmiana jednej kopii genu jest wystarczająca do wystąpienia objawów.

Podsumowując mutacje opisanych miejsc krytycznych ZR-T: 16p13.3 i 22q13.2 w każdym przypadku powodują wystąpienie objawów charakterystycznych dla zespołu.

 

Badania genetyczne

Rozpoznanie ZR-T opiera się obecnie na diagnozie klinicznej, której podstawą charakterystyczne zaburzenia. Nie ustalono do tej pory ściśle określonych kryteriów rozpoznania.

Badanie cytogenetyczne wykonuje się u każdego chorego podejrzanego o ZR-T, ponieważ jest to schorzenie rzadkie a objawy mu towarzyszące nie są dla niego patognomiczne (występujące tylko w danej chorobie). Badanie cytogenetyczne ma na celu określenie liczby i struktury chromosomów i pokazuje jedynie duże zmiany w ich obrębie, dlatego w przypadku tego zespołu jego wynik będzie negatywny (prawidłowy). Szczegółowe badania genetyczne w kierunku ZR-Ti nie są powszechnie dostępne, często ich wykonanie możliwe jest tylko w dużych ośrodkach naukowych w ramach badań klinicznych. Wykrywalność zmian genetycznych w przypadku tego zespołu sięga jedynie 50-55%, dlatego badanie laboratoryjne traktuje się jako dodatkowe, mające na celu potwierdzenie diagnozy postawionej na podstawie objawów klinicznych, a wynik negatywny badania nie wyklucza rozpoznania ZR-T.

 

Opis kliniczny i przebieg choroby

Noworodki i niemowlęta

  • Wzrost i karmienie

Dzieci  ZR-T rodzą się zazwyczaj z ciąż o prawidłowym, niepowikłanym przebiegu. W momencie narodzin masa ciała i wzrost dzieci mieszczą się w normie, w zakresie miedzy 25 a 50 centylem (50 centyl oznacza średnią wartość dla populacji). Średnia długość ciała dzieci z ZR-T wynosi 49cm, masa ciała 3,1kg, zaś obwód główki u dziewczynek – 32.2cm i u chłopców – 34.2cm. Jedynym wymiarem, który jest znacząco mniejszy niż u zdrowych rówieśników jest właśnie obwód główki, zwłaszcza u chłopców. Takie zaburzenie nosi nazwę małogłowia.

W późniejszych miesiącach życia można zaobserwować u dzieci słabsze przybieranie na wadze i upośledzone wzrastanie, po roku wartości masy ciała, wzrostu i obwodu główki nie osiągają nawet 5 centyla, czyli wartości uznawanej za minimalną dla danej populacji. Słabsze przyrosty są ściśle związane z kłopotami w karmieniu, które dotyczą 80% dzieci z Zespołem Rubinstein-Taybi. Problemy w przyjmowaniu pokarmu spowodowane są kilkoma przyczynami, które nakładają się na siebie i potęgują obserwowane trudności. Należą do nich: hipotonia (obniżone napięcie mięśni), refluks żołądkowo-przełykowy (zarzucanie kwaśnej treści z żołądka do przełyku) i nawracające infekcje górnych dróg oddechowych.  Większość trudności związanych z przyjmowaniem pokarmu mija po 1 roku życia.

  • Cechy dysmorficzne

Wygląd noworodków z ZR-T różni się od fizjonomii zdrowych dzieci, ale cechy, które prezentują nie są charakterystyczne. Dopiero wraz z wiekiem wygląd twarzy dzieci przybiera bardziej charakterystyczny obraz. U noworodków można zaobserwować następujące cechy:

  • Pełna, obrzęknięta twarz
  • Nienaturalnie ciemne włosy
  • Szpary powiekowe skierowane ku górze – zewnętrzne kąciki oczu umieszczone są wyżej niż wewnętrzne
  • Mniejsza żuchwa
  • Prawidłowo uformowany nos
  • Małe i proste uszy

Dopiero wraz z wiekiem wygląd twarzy staję się bardziej charakterystyczny. Twarz się wydłuża, szczelina powiek ustawia się zewnętrznie ku dołowi, co spowodowane jest zbyt niskim osadzeniem kości policzkowych, profil nosa nabiera charakterystyczny kształt, a kolumienka (struktura anatomiczna nosa stanowiąca dolną część przegrody nosa) wydłuża się.

Jedyne cechy dysmorficzne typowe dla wszystkich grup wiekowych dotyczą palców dłoni i stóp.

 

Dzieci

  • Wygląd twarzy

Wygląd twarzy dzieci z ZR-T ulega znaczącym zmianom zachodzącym wraz  wiekiem. Początkowo twarz jest okrągła, bez charakterystycznych cech dysmorficznych (małe anomalie w budowie, nie wpływające na funkcjonowanie). Z czasem twarz się wydłuża i uwidaczniają się następujące cechy:

  • Szpary powiekowe skierowane ku dołowi (zewnętrzny kącik oczu położony jest niżej niż wewnętrzny), spowodowane jest to nieprawidłowym, zbyt niskim umiejscowieniem kości policzkowych
  • Szeroko rozstawione źrenice (hiperteloryzm)
  • Śladowa zmarszczka nakątna (fałd skórny rozpięty nad wewnętrznym kącikiem oczu)
  • Ptosis, czyli opadająca jedna lub obydwie powieki
  • Profil nosa nabiera charakterystycznego wypukłego kształtu
  • Kolumienka (struktura anatomiczna nosa, która stanowi dolną część przegrody nosa)- wydłuża się, jej dolna krawędź sięga niżej niż skrzydełka nosa
  • Szeroka nasada nosa
  • Wystające czoło
  • Wysoko wysklepione podniebienie
  • Charakterystycznie ukształtowana, wywinięta dolna warga
  • Charakterystyczny uśmiech z prawie całkowicie zamkniętym szparami powiek
  • Niewiele mniejsza, lekko cofnięta żuchwa
  • Bujne brwi i długie rzęsy
  • Ptasi kształt małżowin usznych

     

  • Wygląd rąk i stóp

U dzieci z ZR-T oprócz charakterystycznego wyglądu twarzy można zaobserwować  bardzo typowe zaburzenia w budowie innych części ciała. Zdecydowana większość chorych z ZR-T posiada zbyt szerokie kciuki i paluchy, a co trzeci pacjent prezentuje łukowate zakrzywienie tych palców. Mogą one przybierać ułożenie koślawe (kąt zakrzywienia mierzony od zewnątrz jest rozwarty), jak i szpotawe (sytuacja odwrotna: kąt zakrzywienia mierzony od zewnątrz jest większy niż 180°). Zmiany te są zawsze symetryczne. Radiologicznie (na podstawie zdjęcia rentgenowskiego) można także stwierdzić poszerzenie lub częściowe zdwojenie pierwszej kości śródręcza lub śródstopia. Zdarza się, że u stóp chorych z ZR-T występują dodatkowe palce, zaburzenie to nazywa się polidaktylią. U niektórych pacjentów stwierdza się częściową lub całkowitą syndaktylię (zrośnięte sąsiednie palce) 2 i 3 palca stopy lub 3 i 4 palca ręki. W badaniu radiologicznym (zdjęcie rtg) stwierdza się czasami dodatkowe paliczki (kości palców), ale nie zaburzają one funkcjonowania chorego. Końcowe odcinki palców mogą być szerokie, a charakterystyczne dla płodów i noworodków opuszki palców utrzymują się przez całe życie.

 

  • Wzrost i karmienie

U dzieci z ZR-T w pierwszym roku życia obserwuje się nasilone trudności z przyjmowaniem pokarmu, które wikłają towarzyszący niedobór wzrostu. Po okresie niemowlęcym większość trudności w karmieniu zanika, ale utrzymują się niektóre zaburzenia gastroenterologiczne. Dzieci mają tendencję do dławienia się pokarmem, często wymiotują. Refluks żołądkowo-przełykowy, czyli wsteczne zarzucanie treści z żołądka do przełyku, nie stanowi poważnego problemu. Towarzysząca mu zgaga, czyli uczucie pieczenia za mostkiem, pojawiające się najczęściej po obfitych posiłkach jest uciążliwe, ale nie upośledza prawidłowego funkcjonowania. Długo utrzymujące się niekorzystne działanie kwaśnej treści żołądkowej na śluzówkę przełyku może mieć poważne konsekwencje, takie jak: zwężenie przełyku, które powoduje trudności w połykaniu, zapalenia błony śluzowej przełyku czy nawet rak tego narządu. Takie problemy mogą pojawić się w wieku dorosłym, gdy zmiany będą już zaawansowane, a działanie kwaśnej treści na śluzówkę przełyku długotrwałe.

U niektórych chorych w dzieciństwie lub wczesnej dorosłości można zaobserwować nadmierny, żarłoczny apetyt, który w szybkim czasie doprowadza do otyłości. Waga u dzieci w okresie przedszkolnym i wczesnych latach szkolnych sięga wartości 25-50 centyla (50 centyl określa średnią wartość dla populacji), ale wzrost dzieci z ZR-T jest bardzo niski, dlatego wartość stosunku wagi do wzrostu jest wyraźnie za duża, sięga nawet 95 centyla, co wskazuje na znaczący problem otyłości u tych dzieci. Chłopcy zaczynają tyć w wieku kilku lat i szybko tracą nadmierne kilogramy, waga ich w wieku dorosłym spada poniżej  5 centyla i jest proporcjonalna do wzrostu. Dziewczynki  przybierają na wadze w późniejszym wieku, około 5-10 roku życia, a problem otyłości utrzymuje się u nich zdecydowanie dłużej.

U dzieci z ZR-T nie obserwuje się skoku pokwitaniowego, czyli szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania warunkowanego działaniem wydzielanych w dużych stężeniach hormonów płciowych. Powoduje to, że chorzy z ZR-T nie osiągają prawidłowych wartości wzrostu, średni wzrost mężczyzn wynosi 153,1cm, a kobiet 146,7cm.

 

  • Rozwój i zachowanie

Rozwój psychomotoryczny dzieci z ZR-T jest opóźniony. Pierwszym niepokojącym objawem, który powinien zwrócić uwagę rodziców i lekarza pierwszego kontaktu są opóźnione kroki milowe, czyli ważne, łatwe do zaobserwowania momenty w życiu dziecka związane ze zdobywaniem przez niego nowych umiejętności. Dzieci z ZR-T siadają dopiero ok. 16 miesiąca życia (norma: 6-8 miesiąc), chodzą ok. 35 miesiąca życia (norma: 12-15 miesiąc). Pierwsze słowa dzieci wypowiadają dopiero w 2 roku życia, zdania 2-3 słowne układają w wieku 4-7 lat. Między 4 a 5 rokiem życia dziecko zaczyna używać mowy do komunikacji. Pomimo anomalii w budowie poszczególnych elementów aparatu mowy i opóźnienia wypowiadania pierwszych słów, mechanizmy mowy i artykulacja są niezaburzone. W związku z niepełnosprawnością intelektualną pacjenci prezentują ograniczony zasób słownictwa, mimo to ich umiejętność komunikacji jest nadzwyczaj dobra i bezproblemowa. Niewielki odsetek dzieci nigdy nie uczy się mówić i używają one pisma lub innych metod porozumiewania się.

Niepełnosprawność intelektualna jest jedną z podstawowych i nieodłącznych cech ZR-T. W badaniach wykazano, że zakres IQ dzieci z ZR-T mieści się w wartościach: 25-79, oznacza to, że jest znacznie niższy niż w populacji. Badania wykazują, że twórcze IQ u pacjentów z ZR-T jest wyższe niż werbalne. Testy mające na celu ocenę poziom IQ są zróżnicowane w zależności od wieku. W testach dla starszych pacjentów stosuje się głównie ocenę kompleksowych zdolności mowy oraz formułowanie pojęć, a te umiejętności są znacznie zaburzone u chorych z zespołem Rubinsteina-Taybiego. Wartości IQ badane w starszym wieku są niższe niż w dzieciństwie, co nie znaczy że zdolności intelektualne chorych ulegają regresji, czyli cofaniu się.

Zachowanie dzieci z ZR-T nie stanowi najczęściej większych problemów dla otoczenia. Dzieci są przyjazne, kochane, szczęśliwe, radosne, niekłopotliwe. Łatwo nawiązują kontakt, także z osobami obcymi, są ufne, co może stanowić problem dla bezpieczeństwa chorego ze strony przypadkowo napotkanych osób. Reagują spontanicznie, naturalnie. Co czwarty pacjent z ZR-T prezentuje zachowania, które mogą okazać się kłopotliwe, takie jak: upór, zaciętość, brak wytrwałości, krótką rozpiętość uwagi, potrzebę ciągłego zainteresowania opiekunów i nagłe zmiany nastroju. Wraz z wiekiem problemy behawioralne (w zachowaniu) nabierają nowego charakteru, przybierają formę zaburzeń psychiatrycznych, zwłaszcza obsesyjno-kompulsywnych (inaczej nerwica natręctw, zaburzenia objawiają się natrętnymi myślami, które męczą pacjenta i skłaniają go do wykonywania wielokrotnie jednej czynności, najczęściej związane są z dbałością o higienę lub porządek; wykonywanie tej czynności nie przynosi ulgi) .

Umiejętność życia w grupie i dostosowanie do życia w społeczeństwie są to zdolności zindywidualizowane, charakteryzujące każdego chorego. Można zaobserwować u chorych z ZR-T tendencję do unikania tłumów, głośnych, gwarnych miejsc, preferują samotność i ciszę.

 

  • Narząd wzroku

Narząd wzroku u dzieci z ZR-T nie rozwija się prawidłowo. Najczęściej występującym w tej grupie zaburzeniem są dysfunkcje siatkówki (nieprawidłowe funkcjonowanie części gałki ocznej odpowiedzialnej za odbieranie bodźców wzrokowych i przekazywanie ich do mózgu), które dotyczą prawie 80% pacjentów. Większość poważnych wad uwidacznia się w wieku dorosłym, poniżej 15 roku życia można wykryć jedynie mniej znaczące zaburzenia.

U około połowy pacjentów obserwuje się zaczopowanie jedno- lub obustronne przewodów łzowych (przez drożny przewód wypływają łzy). Powoduje to nieprawidłowe nawilżanie powierzchni gałki ocznej i nawracające zapalenia spojówek.

U dzieci z ZR-T dosyć często obserwuje się krótkowzroczność. Dalekowzroczność i astygmatyzm także występują, ale rzadziej.  Opadająca powieka czy zez są także częste.

Co drugi pacjent z ZR-T cierpi na fotofobię, czyli dyskomfort lub ból gałek ocznych odczuwany pod wpływem światła.

 

  • Zaburzenia oddychania

Najczęściej spotykanym zaburzeniem  ze strony układu oddechowego u pacjentów z ZR-T jest obturacyjny bezdech senny. Polega on na okresowym zapadaniu się tylnej ściany gardła podczas snu, przez co zostaje zamknięta droga, którą powietrze dostaje się do płuc. Bezdechy występują z częstotliwością kliku lub więcej w czasie godziny i doprowadzają do najczęściej nieuświadamianego przez chorego przebudzenia. Częste budzenie się w nocy prowadzi do spłycenia snu, który staje się nieefektywny, a chory w ciągu dnia odczuwa nadmierną senność i często zasypia, nawet przy kilkuminutowym odpoczynku, np. w autobusie, przed telewizorem, na lekcjach w szkole.  Nieefektywny wypoczynek nocny powoduje, że chory czuje się zmęczony, jest drażliwy, nadpobudliwy, charakteryzuje go ciągła zmiana nastrojów. Przyczyny obturacyjnego bezdechu sennego u chorych z ZR-T należy doszukiwać się w następujących anomaliach:

  • hipotonia (obniżone napięcie mięśni)
  • otyłość
  • mała żuchwa
  • wąskie podniebienie, niewydolność podniebienia miękkiego
  • wrodzona tendencja do zapadania się tylnej ściany gardła

Długo utrzymujące się zaburzenia polegające na utrudnionym przepływie powietrza przez drogi oddechowe doprowadzają do niedotlenienia organizmu, wzrostu ciśnienia płucnego, przerostu prawej komory serca, co prowadzi do jego niewydolności.

 

  • Zaburzenia stomatologiczne

Okres wyżynania się zarówno mleczaków, jak i zębów stałych u dzieci z ZR-T jest prawidłowy. Częstym zaburzeniem są wady zgryzu i anomalie w budowie poszczególnych zębów. Zęby mogą być za duże lub za małe. Najczęstszym, występującym u prawie wszystkich dotkniętych ZR-T i najbardziej charakterystycznym zaburzeniem są  dodatkowe guzki występujące na przedniej powierzchni zęba, zwane orlą łapą. Zaburzenie to dotyczy głównie zębów stałych, ale może występować także na mleczakach (u co 10 chorego). Podobne struktury pojawiają się czasem na tylnej, językowej powierzchni siekaczy, czyli zębów położonych z przodu. Podobne anomalie mogą występować u zdrowych osób, ale są rzadkością i tylko pojedyncze zęby posiadają guzki. Uznaje się, że stwierdzenie u chorego guzków na przedniej powierzchni zębów powinno skłonić do diagnostyki w kierunku ZR-T. Guzki wymagają odpowiedniej, starannej higieny jamy ustnej, ponieważ resztki jedzenia gromadzą w przestrzeni między powierzchnią zęba a guzkiem.

 

  • Układ sercowo-naczyniowy

Co trzeci pacjent z ZR-T cierpi z powodu wrodzonej wady serca. W większości przypadków (ok. 65%) jest to wada pojedyncza, ale nie rzadko chorzy prezentują kompleks dwóch lub więcej nieprawidłowości anatomicznych serca. Do najczęstszych pojedynczych wad należą:

  • Przetrwały przewód tętniczy – jest częstą wadą , która w większości przypadków ma przebieg bezobjawowy. Główną manifestacją jest duszność towarzysząca wysiłkowi.
  • Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej są najczęściej nieme klinicznie, dopiero późno wykryte dają powikłania, takie jak niewydolność krążenia czy nadciśnienie płucne.
  • Zwężenie pnia płucnego, towarzyszą mu następujące objawy:
    • Wzmożona męczliwość
    • Duszność
    • Ból w klatce piersiowej
    • Utraty przytomności
    • Napady anoksemiczne, czyli nagle pojawiające się sine zabarwienie skóry i błon śluzowych (warto zwrócić uwagę na kolor warg, gdyż są najbardziej wrażliwe); napady związane są ze zmniejszeniem przepływu krwi przez płuca i wskutek tego dochodzi do zmniejszonej dostawy tlenu do tkanek

       

  • Zaburzenia neurologiczne

U dzieci z ZR-T częściej niż w populacji obserwuje się hipotonię, czyli obniżenie napięcia mięśniowego. Pierwsze objawy tego zaburzenia można obserwować już u noworodków i niemowląt. U dzieci w wieku szkolnym hipotonia powoduje obniżenie tolerancji wysiłku i szybkie męczenie się.

Napady drgawkowe i padaczka są kolejnym zaburzeniem dotykającym pacjentów z ZR-T.

 

  • Układ moczowo-płciowy

Niekompletne lub opóźnione zstąpienie jąder z jamy brzusznej do moszny obserwuje się u zdecydowanej większości chłopców z ZR-T. Prawidłowo jądra powinny zstąpić jeszcze w czasie ciąży, jeżeli pozostają po urodzeniu w jamie brzusznej zaburzenie to nazywa się wnętrostwem.

Spodziectwo, czyli umiejscowienie ujścia cewki moczowej na spodniej powierzchni penisa dotyczy co dziesiątego chłopca z ZR-T.

Wady w budowie nerek są problemem połowy chorych z ZR-T, najczęściej nie dają objawów klinicznych i wykrywane są przypadkowo w czasie badania USG. Uciążliwe dla pacjentów są nawracające zapalenia dróg moczowych, które nasilają się wraz z wiekiem.

Okres dojrzewania przebiega w sposób niezaburzony, początek pokwitania jest taki jak w populacji, a drugorzędowe cechy płciowe rozwijają się prawidłowo. U dziewcząt i kobiet z ZR-T obserwuje się obfite krwawienia miesięczne i plamienia między krwawieniami. Płodność u kobiet jest niezaburzona. Do tej pory nie opisano w literaturze medycznej przypadku mężczyzny z ZR-T, który posiadałby potomstwo, co sugeruję, że istnieje prawdopodobieństwo, że są oni niepłodni.

 

  • Układ szkieletowo-mięśniowy

Nadmierna ruchliwość w stawach, którą obserwuje się u pacjentów z ZR-T rzadko stanowi problem w dzieciństwie. W przypadku, gdy dziecko dotknięte jest tym zaburzeniem i jednocześnie hipotonią może mieć problemy z poruszaniem się, z nauką chodzenia. Gdy dołączy jeszcze otyłość trudności ulegają zwielokrotnieniu. Chód dziecka z ZR-T jest najczęściej nieprawidłowy, kaczkowaty, sztywny.

Osłabienie więzadeł i innych elementów ścięgnistych stabilizujących stawy doprowadza do częstych zwichnięć. Najbardziej narażonymi na urazy stawami są bark i kolano. Rzepka często ulega przemieszczeniu, zmiany te mogą być bardzo uciążliwe i utrudniać poruszanie. Jeżeli nie są prawidłowo leczone mogą prowadzić do takich konsekwencji jak: koślawe kolano (sytuacja w której kąt między podudziem a udem jest rozwarty w odniesieniu do osi ciała), skręcenie kości piszczelowej, przykurcz zgięciowy kolana. Około 10 roku życia dzieci rozwijają skrzywienia kręgosłupa: kifozę, lordozę lub skoliozę.

Niektórzy chorzy w okresie dojrzewania lub później przechodzą jałowe (nie stwierdza się bakterii w pobranym płynie stawowym) zapalenie głowy kości udowej. Jest to schorzenie samoograniczające się, leczy się samoistnie w ciągu 1-2 lat bez interwencji lekarskiej. Leczenie może być wymagane w przypadku, gdy zapaleniu towarzyszy dotkliwy ból. Zwichnięcie głowy kości udowej może być poważnym problemem, dotyczy jednak zazwyczaj dorosłych chorych. Często pacjent początkowo nie prezentuje objawów, dopiero w zaawansowanym stadium dochodzi do nieodwracalnych zmian, które mogą utrudniać chodzenie.

U dzieci często występują deformacje klatki piersiowej: klatka piersiowa szewska (zapadnięty mostek z towarzyszącymi anomaliami żeber) lub kurza (wypukły grzebień kostny na mostku).

U dzieci z ZR-T obserwuje się opóźnienie wieku kostnego, co przy niskim wzroście może dobrze rokować w prowadzeniu terapii hormonem wzrostu.

 

Młodzież i dorośli

 

  • Zmiany dermatologiczne

W czasie dojrzewania i w wieku dorosłym chorzy mają tendencję do tworzenia keloidów, które mogą stać się najistotniejszym problemem tego okresu. Tendencja do tworzenia keloidów dotyczy około 20% pacjentów i jest jedną z najbardziej charakterystycznych cech zespołu Rubinsteina-Taybiego. Keloidy, inaczej bliznowce są to przerośnięte, guzowate, stwardniałe blizny, które powstają na skórze pod wpływem urazu lub bez uchwytnej przyczyny. Zmiany te mogą być bardzo uciążliwe, powodują okropny ból i uciążliwe swędzenie. Nawet niewielki uraz, taki jak użądlenie pszczoły czy tarcie ubrań mogą spowodować  powstanie blizny keloidowej. W badaniach molekularnych stwierdzono, że w komórkach blizny dochodzi do utraty heterozygotyczności, tzn. dochodzi do utraty jednej z dwóch kopii genów.

 

  • Nowotwory

U chorych z ZR-T obserwuje się zwiększoną skłonność do nowotworzenia, czyli powstawania nowotworów. Nie ma dokładnych danych co do częstości występowania tego rodzaju schorzeń u pacjentów z ZR-T, ale szacuje się, że co 10 chory rozwinie w swoim życiu guz nowotworowy. Tkanką, która najczęściej ulega nowotworzeniu jest tkanka nerwowa. Do najbardziej charakterystycznych guzów zaliczamy:

  • Mięsak prążkowanokomórkowy nosogardła
  • Nerwiak osłonkowy wewnątrzrdzeniowy
  • Guz chromochłonny
  • Oponiak

Wystąpienie guza nie zawsze wiąże się z niekorzystnym dla chorego rokowaniem, jedynie połowa z nich posiada cechy złośliwości. Większym problemem jest wiek pacjentów, w których dochodzi do rozwoju choroby nowotworowej, zdecydowana większość guzów (około 85%) dotyka chorych przed 15 rokiem życia.


Rozpoznanie

Ze względu na rzadkie występowanie zespołu Rubinsteina-Taybiego nie ustalono kryteriów rozpoznania. Przy podejrzeniu tego zespołu zwraca się uwagę na kilka najbardziej charakterystycznych cech:

  • Nisko usadowiona kolumienka nosa
  • Charakterystyczny grymas twarzy
  • Szerokie kciuki
  • Duże paluchy
  • Niepełnosprawność intelektualna

W procesie diagnostycznym równie istotą rolę odgrywa badanie stomatologiczne w kierunku guzków występujących na przedniej powierzchni zębów oraz oglądanie skóry pacjenta w celu poszukiwania keloidów, ze szczególnym zwróceniem uwagi na tułów i ramiona.


Korelacja genotypowo-fenotypowa

Obraz kliniczny u pacjentów z ZR-T niezależnie od zmiany genetycznej, którą jest spowodowany, jest zasadniczo taki sam. Niewielkie różnice wyglądu można zaobserwować między pacjentami z mutacją w miejscu krytycznym 16p13.3 a chorymi z mikrodelecjami w tym regionie. U należących do tej drugiej grupy częściej występują:

  • Małogłowie
  • Zakrzywione kciuki lub paluchy
  • Częściowa duplikacja palucha

Diagnostyka różnicowa

  • zespół Saethre-Chotzen
  • zespół Cornelia de Lange
  • zespół Floating-Harbor
  • zespół Gorlin-Chaudhry-Moss
  • zespół Aperta
  • zespół Pfeiffera
  • zespół Greiga
  • 4 typ brachydaktylii


Poradnictwo genetyczne

Zespół Rubinsteina-Taybiego występuje sporadycznie, mutacja warunkująca rozwój charakterystycznych objawów nie jest przekazywana między członkami rodziny. Przyczyną ZR-T jest zmiana genetyczna de novo, czyli nowo powstała, którą posiada jedynie osoba chora i nie została ona odziedziczona po przodkach.

Jeżeli w rodzinie urodziło się jedno dziecko dotknięte ZR-T ryzyko empiryczne (określone na podstawie wieloletnich obserwacji wielu rodzin pacjentów z ZR-T) wystąpienia schorzenia u kolejnego dziecka tych samych rodziców jest nieco wyższe niż populacyjne, ale wynosi mniej niż 0,1%.

Kobiety z Zespołem Rubinstein-Taybi mogą zajść w ciążę i rodzić dzieci.  Ryzyko przekazania przez nie choroby potomstwu wynosi 50%. Oznacza to, że statystycznie co drugie dziecko chorej kobiety będzie również dotknięte ZR-T.  Należy jednak pamiętać, że statystyki dotyczą dużej grupy badanej, a ryzyko dla każdego dziecka powinno być liczone indywidulanie i w przypadku dziedziczenia ZR-T wynosi  ½. Gdy chora kobieta urodzi jedno chore dziecko nie ma pewności, że drugie będzie zdrowe i odwrotnie. Każda ciąża niesie ze sobą takie same 50-procentowe ryzyko urodzenia dziecka dotkniętego zmianą genetyczną.

W literaturze opisano 3 przypadki kobiet dotkniętych zespołem Rubinsteina-Taybiego, które urodziły dzieci. Każda z nich posiadała zarówno chore dziecko, jak i co najmniej jednego zdrowego potomka. Chore dzieci matek dotkniętych ZR-T miały bardziej wyrażone cechy zespołu, poziom wskaźnika inteligencji IQ u potomków był wyraźnie niższy niż u matek. Diagnoza u kobiet mogłaby być bardziej kłopotliwa, gdyby nie wyraźniej zaznaczone charakterystyczne objawy u ich dzieci.

Do tej pory nie opisano w literaturze przypadku mężczyzny z ZR-T, który posiadałby potomstwo. Nie wiadomo czy chorzy mężczyźni mogą posiadać dzieci.

 

Diagnostyka prenatalna

Diagnostyka prenatalna w kierunku ZR-T jest trudno dostępna w Polsce. Badanie obejmuje wykrycie mikrodelecji w miejscu krytycznym 16p13.3 oraz badanie znanych mutacji, które wcześniej zostały zdiagnozowane u rodzica. Materiał genetyczny dziecka pobiera się w trakcie zabiegu amniopunkcji, który należy wykonać między 15 a 20 tygodniem ciąży. Procedura polega na nakłuciu powłok jamy brzusznej pod kontrolą USG i pobraniu 15ml płynu owodniowego, który zawiera niezbędne dla pozyskania materiału genetycznego komórki dziecka. Badanie jest inwazyjne i wiąże się z 0,5 – 1% ryzykiem wypływu wód płodowych, infekcji czy  poronienia. Negatywny wynik badania nie wyklucza ZR-T u dziecka, ponieważ obecnie możliwości diagnostyki zmian genetycznych sięgają jedynie 55% przypadków.

 

Postępowanie


Niemowlęta i noworodki


KONSULTACJA ENDOKRYNOLOGICZNA

Noworodki z ZR-T rodzą się z prawidłową długością i masą ciała. Dopiero po kilku miesiącach można zaobserwować opóźnione wzrastanie, po roku dzieci osiągają wzrost poniżej wartości minimalnej przyjętej dla danej populacji. Niedobór wzrostu jest spowodowany najczęściej trudnościami w karmieniu, które dotyczą nawet 80% pacjentów. Większość problemów związanych z przyjmowaniem pokarmów ulega samoistnej poprawie w wieku kilkunastu miesięcy, dlatego nie zaleca się podejmowania interwencji lekarskiej w okresie niemowlęcym.

WAŻNE!! Gdy obserwuje się u dziecka opóźnione wzrastanie należy sprawdzić czy nie jest niedożywione!

 

KONSULTACJA GASTROENTEROLOGICZNA

Zdecydowana większość niemowląt z ZR-T ma trudności z przyjmowaniem pokarmu. Jest to problem złożony, którego przyczyny można upatrywać między innymi w refluksie żołądkowo-przełykowym, czyli zaburzeniu polegającym na zarzucaniu kwaśnej treści żołądka do przełyku w kierunku przeciwnym niż fizjologiczny. Refluks doprowadza do nieprzyjemnego uczucia pieczenia, palenia lub wręcz bólu za mostkiem i powoduje, że pacjent odczuwa dyskomfort przy przyjmowaniu pokarmu.

Sytuacja, w której dziecko przybiera na wadze proporcjonalnie do przyrostu długości ciała, nawet jeżeli obydwie te wartości rosną zbyt wolno w porównaniu do rówieśników, nie podejmuje się interwencji lekarskiej.

WAŻNE!! Gdy noworodek nie przyjmuje pokarmu doustnie należy wprowadzić żywienie przez sondę wprowadzaną przez nos do żołądka, która dostarcza odpowiednio przygotowane papki bezpośrednio do żołądka.

WAŻNE!! W ciężkich przypadkach zaburzeń karmienia, gdy sonda wprowadzona przez nos nie funkcjonuje prawidłowo należy skonsultować się z chirurgiem w celu rozważenia gastrostomii, czyli  systemu, który umożliwi dostarczanie substancji odżywczych bezpośrednio do żołądka przez rurkę umieszczoną w powłokach brzucha.

WAŻNE!! W przypadku zastosowania sondy odżywczej do żołądka lub gastrostomii należy skonsultować się z dietetykiem, żeby ustalić dokładnie porcje i zawartość dostarczanego pokarmu, aby zapewnić pacjentowi odpowiedni dowóz kalorii i wartości odżywczych.

 

KONSULTACJA GENETYCZNA

U noworodków z ZR-T obserwuje się cechy dysmorficzne (małe anomalie w budowie, które nie wpływają na funkcjonowanie). Cechy dysmorficzne twarzy nie tworzą charakterystycznego obrazu. Natomiast typowe cechy dysmorficzne dotyczą palców dłoni  i stóp. Opóźnienie wzrastania oraz odmienny wygląd twarzy, rak i stóp u dzieci w porównaniu do rówieśników może skłonić do konsultacji genetycznej. Jest ona jednak zalecana raczej u dzieci starszych, gdy cechy dysmorficzne nabiorą charakterystycznego wyglądu.


Dzieci


KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA

Dzieci z ZR-T prezentują wiele zaburzeń rozwoju układu szkieletowo-mięśniowego. Każdy pacjent z postawioną diagnozą powinien być objęty troskliwą opieką ortopedyczną. Coroczne badania budowy szkieletu kostnego klatki piersiowej, kręgosłupa oraz obserwacja chodu pacjenta są zalecane.

Więzadła i inne elementy ścięgniste u pacjentów z tym zespołem są nadmiernie wiotkie. Powoduje to zwiększoną skłonność do zwichnięć, które nieprawidłowo leczone mogą być przyczyną zniekształceń szkieletu i w przyszłość powodować trudności w poruszaniu. Dlatego po każdym nawet niewielkim urazie zalecana jest konsultacja specjalistyczna.

Skrzywienia kręgosłupa są kolejnym zaburzeniem, którym często dotknięte są dzieci z ZR-T. Leczenie nie różni się od tego stosowanego w populacji, a ciężkie wady, zwłaszcza skolioza powinny być operowane.

Wady klatki piersiowej rzadko powodują zaburzenia funkcjonowania. Operacje są wykonywane jednak zdecydowanie częściej, ponieważ poprzez poprawę wyglądu klatki piersiowej wpływają pozytywnie na samopoczucie i samoocenę pacjenta.

Aseptyczne zapalenie głowy kości udowej jest schorzeniem ulegającym samoistnej remisji. Mimo długotrwałego przebiegu (1-2 lata) rzadko kiedy wprowadza się interwencję chirurgiczną, jedynie ciężkie przypadki wymagają takiego postępowania.

WAŻNE!! Nieprawidłowo zbudowany, zakrzywiony kciuk powinien zostać oceniony przez specjalistę. W przypadku stwierdzenia ograniczenia sprawności manualnych, należy poddać kciuk operacji, która powinna się odbyć optymalnie przed ukończeniem 2 roku życia.

WAŻNE!! Zakrzywiony paluch najczęściej nie jest operowany, chyba że jego budowa utrudnia chodzenie lub noszenie obuwia.

WAŻNE!! Ból przy chodzeniu lub zmiana charakteru chodu powinny zostać objęte bardzo dokładną diagnostyką specjalistyczną, gdyż mogą być spowodowane wieloma ciężkimi zaburzeniami!


KONSULTACJA ENDOKRYNOLOGICZNA

Opóźnienie wzrastania jest jednym z podstawowych zaburzeń obserwowanych u dzieci ZR-T. Dokładne pomiary poszczególnych wymiarów ciała, takich jak: wzrost, masa ciała i obwód głowy powinny być prowadzone sumiennie i regularnie. Otrzymane wyniki należy porównywać z siatkami centylowymi (siatki centylowe to specjalne wykresy przedstawiające prawidłowe wartości poszczególnych wymiarów ciała dla danej populacji w zależności od wieku i płci), aby móc ocenić czy dziecko rozwija się prawidłowo. Postęp wzrostu powinien być także obserwowany w okresie dojrzewania, gdyż u pacjentów dotkniętych ZR-T nie obserwuje się skoku pokwitaniowego, czyli wzmożonego wzrastania spowodowanego działaniem hormonów płciowych.

W przypadku stwierdzenie niedoboru wzrost można rozważyć terapię hormonem wzrostu. Do tej pory nie opracowano sposobu postępowania specyficznego dla dzieci z ZR-T. Terapię wprowadza się jedynie w przypadku niedoboru hormonu wzrostu. Samo rozpoznanie ZR-T i stwierdzenie niskorosłości, bez wykrycia obniżonego stężenia hormonu wzrostu nie stanowi podstawy do wprowadzenia terapii.

Dzieci z zespołem Rubinsteina-Taybiego mają tendencję do otyłości. Leczenie otyłości u chorych nie różni się od stosowanego w populacji ogólnej. Wprowadzenie odpowiedniej diety oraz regularnych 30-minutowych ćwiczeń powinno stać się częścią zdrowego stylu życia. Nie ma możliwości zredukowania apetytu za pomocą leków lub innych środków farmakologicznych. Jedynie prawidłowa dieta, zbilansowane posiłki, zapewniające odpowiedni dowóz kalorii oraz regularna aktywność fizyczna stanowią skuteczną profilaktykę otyłości.

WAŻNE!! Stwierdzenie niedoboru wzrostu powinno skłonić do oceny stanu odżywienia!

WAŻNE!! W przypadku leczenia otyłości skład zbilansowanych posiłków powinien zostać skonsultowany z dietetykiem, aby zapewnić pacjentowi prawidłowy dowóz składników odżywczych i energetycznych.

 

KONSULTACJA GENETYCZNA

Jest niezbędna do rozpoznania  z zespołem Rubinsteina-Taybiego.

Wraz z wiekiem u dzieci twarz zmienia się-ulega wydłużeniu, a cechy dysmorficzne nabierają charakterystycznego wyglądu.


KONSULTACJA PEDAGOGICZNA

Niepełnosprawność intelektualna jest jednym z podstawowych problemów, którymi dotknięci są pacjenci z ZR-T. Bardzo ważne jest dostosowanie programu nauczania i zajęć edukacyjnych do możliwości dziecka i jego wrodzonych zdolności, aby wykorzystać je i rozwinąć w jak największym stopniu. Badania mające na celu kompleksową ocenę umiejętności pacjenta należy przeprowadzać w regularnych 2-3 letnich odstępach z począwszy od 3-4 roku życia.

WAŻNE!! Zindywidualizowany program nauczania i wsparcie najbliższych mają kluczowe znaczenie dla rozwoju małego pacjenta.

 

KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA

Zachowanie dzieci z ZR-T w większości przypadków nie stanowi problemów wychowawczych. Zdarza się jednak, że pomoc psychologa staje się nieodzowna. Niepokój opiekunów powinny zwrócić ciągłe zmiany nastroju dziecka, drażliwość, upór czy brak wytrwałości. Większość zaburzeń zachowania może być skutecznie niwelowana przez terapię psychologiczną. W niektórych przypadkach pomocne okazuje się połączenie podawania odpowiednich leków i terapii polegającej na regularnej rozmowie. Dla każdego pacjenta sposób leczenia powinien być dostosowany indywidualnie przez specjalistę.

WAŻNE!! Zmiana zachowania może być spowodowana przyczynami organicznymi, takimi jak: refluks żołądkowo-przełykowy czy ból zęba. W takim przypadku należy zbadać ogólny stan pacjenta!

 

KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA

Pacjenci z ZR-T prezentują skłonność do rozwoju zaburzeń psychiatrycznych.  Przybierają one najczęściej formę zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Zachowanie pacjenta zmienia się, zwraca uwagę jego nadmierna dbałość o higienę, obsesyjne porządkowanie, czy wielokrotne powtarzanie tej samej czynności. Gdy pojawią się takie objawy należy skonsultować się ze specjalistą psychiatrii.

 

KONSULTACJA LOGOPEDYCZNA

Pierwsze słowa dzieci z ZR-T wypowiadają później niż rówieśnicy, a zdolność komunikacji nabywają dopiero około 4-5 roku życia. W zdecydowanej większości nie obserwuje się u pacjentów problemów z porozumiewaniem się, mimo małego zasobu słownictwa i zmian w budowie narządów odpowiedzialnych za formułowanie słów. Niektóre dzieci prezentują mowę nosową i mogą wymagać pomocy logopedy, który popracuje z nimi nad sposobem wypowiadania słów i zdań.

Większy problem stanowi nauka porozumiewania się dzieci, które nigdy nie uczą się mówić. Praca z takimi pacjentami jest czasochłonna i wymaga wiele cierpliwości, ale w większości przypadków mali pacjenci uczą się metod komunikacji niewerbalnych, np. za pomocą pisma.

 

KONSULTACJA OTOLARYNGOLOGICZNA

Wiele pacjentów dotkniętych ZR-T prezentuje osłabienie słuchu. Wada ta może mieć negatywny wpływ na harmonijny rozwój dziecka, ponieważ zostaje ograniczona ilość bodźców świata zewnętrznego. Standardowo wrodzone zaburzenia ze strony zmysłu słuchu sprawdzane są po urodzeniu, ale dzieci z ZR-T powinny podlegać dodatkowej kontroli. Badania należy wykonywać regularnie, w odstępach 3-letnich. U dorosłych kontrola może być rzadsza.

 

KONSULTACJA OKULISTYCZNA

Narząd wzroku u pacjentów z ZR-T nie funkcjonuje prawidłowo. Chorzy powinni być objęci troskliwą opieką lekarza okulisty. Pierwszą konsultację okulistyczną małego pacjenta należy zaplanować w przeciągu 6 pierwszych miesięcy życia. Następnie kontrole powinny odbywać się raz na trzy lata.

Po ukończeniu 16 roku życia u każdego pacjenta należy wykonywać badanie elektrofizjologiczne, które może wykazać zaburzenia nie ujawniające się w dzieciństwie ani wczesnej młodości. Niekorzystne wynik powinien skłonić do zastanowienia się nad możliwym przyszłym zawodem, w kierunku którego młody pacjent mógłby rozpocząć szkolenie.

W przypadku wad wzroku, takich jak: krótkowzroczność, dalekowzroczność czy astygmatyzm, leczenie za pomocą szkieł korekcyjnych nie różni się od tego, które stosowane jest w populacji ogólnej. Używanie okularów rzadko kiedy jest niezbędne w ciągu pierwszych dwóch lat życia.

Jedno- bądź obustronne zwężenie przewodu łzowego jest częstą wadą dotykającą pacjentów z ZR-T. Konsekwencją tej wady są uciążliwe, nawracające zapalenia spojówek.

WAŻNE!! W każdym przypadku wystąpienia zaczerwienienia, bólu gałki ocznej i nadmiernego łzawienia należy skonsultować się ze specjalistą!

WAŻNE!! Zwężenie przewodu łzowego może wymagać wszczepienia sztucznego implantu, ale nie jest to postępowanie zalecane u dzieci.

WAŻNE!! W niektórych przypadkach niezbędna jest korekcja chirurgiczna opadającej powieki.

WAŻNE!! Nie ma specyficznego leczenia fotofobii, jedyną metodą jest ochrona za pomocą szkieł przeciwsłonecznych.

 

KONSULTACJA PULMONOLOGICZNA

Obturacyjny bezdech senny jest jednym z zaburzeń nękających pacjentów z ZR-T. Podejrzenie tego schorzenia można wysunąć w przypadku występowania u pacjenta następujących objawów:

  • Przewlekłego zmęczenia
  • Nadmiernej senności
  • Regularnego zasypiania w ciągu dnia
  • Drażliwości, zmian nastroju
  • Chrapania
  • Budzenia się w nocy

Wystąpienie tych objawów powinno skłonić do konsultacji ze specjalistą chorób płuc. Lekarz pulmonolog przeprowadzi badanie polisomnograficzne, które polega na obserwacji oddechu w czasie snu. W przypadku stwierdzenia odpowiednej liczby bezdechów rozpoznaje się obturacyjny bezdech senny. Leczenie tej przypadłości opiera się na zapewnieniu pacjentowi odpowiedniej pozycji do spania oraz używania aparatów nazębnych wysuwających żuchwę. W ciężkich przypadkach stosuję się urządzenie CPAP , które zapewnia dodatnie ciśnienie w czasie wdechu i zapobiega w ten sposób zapadaniu się tylnej ściany gardła. Odpowiednie ułożenie na boku w czasie snu można osiągnąć poprzez wszycie piłki tenisowej do tylnej powierzchni  pidżamy, dzięki czemu spanie na plecach będzie niewygodne i pacjent będzie preferował pozycję na boku, które zmniejsza tendencję do bezdechu.

WAŻNE!! Tendencja do zapadania tylnej ściany gardła może być poważnym problemem w czasie operacji. Należy zwrócić uwagę anestezjologowi na to schorzenie. Zapewni to pacjentowi odpowiednią opiekę w czasie znieczulenia i umożliwi zapobieżenie powikłaniom.

WAŻNE!! W przypadku stwierdzenia powiększonych migdałków, ich wycięcie może znacznie polepszyć komfort snu pacjenta.

 

KONSULTACJA STOMATOLOGICZNA

Specyficzne guzki występujące przede wszystkim na przedniej powierzchni zębów stałych są cechą bardzo charakterystyczną dla ZR-T. Dodatkowe struktury na zębach wymagają starannej i sumiennej dbałości o higienę jamy ustnej. Regularne co 6-miesięczne, rutynowe kontrole dentystyczne są zalecane. Pierwsza wizyta stomatologiczna powinna nastąpić w wieku 2-3 lat, aby przyzwyczaić dziecko do badania jamy ustnej. Dla dzieci, u których obserwuje się obniżone zdolności intelektualne doświadczenia z wizyt u dentysty mogą być bardzo pomocne w harmonijnym rozwoju.

Guzki na powierzchni zębów przyczyniają się  do rozwoju próchnicy. Leczenie przeprowadzone przez stomatologa poleca na spiłowaniu całego lub części guzka albo na wypełnieniu przestrzeni między guzkiem a powierzchnią zęba masą stomatologiczną. Zapobiega to gromadzeniu resztek jedzenia i rozmnażaniu bakterii, dzięki czemu higiena jamy ustnej będzie łatwiejsza.

WAŻNE!! W starannej higienie jamy ustnej polecane są elektryczne szczoteczki do zębów.

WAŻNE!! Ze względu na przeżycia emocjonalne u niektórych dzieci leczenie stomatologiczne jest możliwe jedynie przy znieczuleniu. Należy zwrócić uwagę na tendencję do zapadanie się tylnej ściany gardła!

WAŻNE!! Wady zgryzu i stłoczenie zębów wymagają interwencji ortodontycznej.

WAŻNE!! U pacjenta, u którego stwierdzono wrodzoną wadę serca przy każdym leczeniu stomatologicznym należy podać profilaktycznie antybiotyk, w celu zapobieżenia zapaleniu wsierdzia, czyli błony wyścielającej wnętrze serca.

 

KONSULTACJA KARDIOLOGICZNO-ANGIOLOGICZNA

Wrodzone wady serca występują u niektórych pacjentów z ZR-T. U każdego chorego ze stwierdzonym ZR-T należy przeprowadzić dokładną diagnostykę układu sercowo-naczyniowego, obejmującą między innymi badanie echokardiograficzne (USG serca). Stwierdzenie zaburzeń anatomicznych lub funkcjonalnych wymaga konsultacji kardiologicznej.

WAŻNE!! Część wrodzonych wad serca wymaga interwencji chirurgicznej!

 

KONSULTACJA UROLOGICZNA

Ze względu na częste występowanie wad układu moczowo-płciowego u mężczyzn z ZR-T każdy chłopiec powinien być zbadany w kierunku wnętrostwa (niezstąpienia jąder z jamy brzusznej do moszny) i spodziectwa (umiejscowienia ujścia cewki moczowej na spodniej powierzchni penisa). Wnętrostwo jest wadą, która w przypadku nie przeprowadzenia odpowiedniego leczenia w młodym wieku może doprowadzić do powikłań u starszych pacjentów. Należy do nich zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu jądra i niepłodność.

WAŻNE!! Wnętrostwo wymaga leczenia operacyjnego przeprowadzonego jeszcze we wczesnym dzieciństwie!

WAŻNE!! Interwencję chirurgiczną w przypadku spodziectwa przeprowadza się jedynie w ciężkich przypadkach lub w razie nawracających stanów zapalanych.

 

KONSULTACJA FIZJOTERAPEUTYCZNA i REHABILITACYJNA

Nadmierna ruchliwość w stawach, którą obserwuje się u pacjentów z ZR-T jest rzadkim problemem w dzieciństwie. W przypadku, gdy dziecko dotknięte jest tym zaburzeniem i jednocześnie hipotonią może mieć problemy z poruszaniem się, z nauką chodzenia. Jeżeli do prezentowanych schorzeń dołączy jeszcze otyłość trudności ulegają zwielokrotnieniu. Chód dziecka z ZR-T jest najczęściej nieprawidłowy, kaczkowaty, sztywny. Pomoc rehabilitanta i fizjoterapeuty może mieć znaczny wpływ na poprawę umiejętności poruszania się.

 

Młodzież i dorośli

 

KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA

Keloidy, czyli przerośnięte, stwardniałe blizny, które powstają pod wpływem nawet niewielkiego urazu, są poważnym problemem dorosłych chorych z ZR-T. Najlepszym sposobem leczenia jest zapobieganie powstawaniu bliznowców. Jest to jednak bardzo trudne, bo nawet takie urazy jak użądlenie owada czy obtarcie przez ubrania doprowadzają do tworzenia keloidów. Leczenie ich jest bardzo kłopotliwe. Dobre efekty przynosi konsekwentne zakładanie opatrunków uciskowych z maściami steroidowymi po urazie, które mogą zapobiec powstaniu bliznowca. Można również wstrzykiwać interferon gamma, który poprzez hamowanie syntezy kolagenu zapobiega tworzeniu blizn. Czasami stosuje się doustne leki przeciwhistaminowe, ale efekt ich działania jest niezadowalający. Podobnie leczenie już powstałych bliznowców za pomocą lasera nie odnosi pokładanych w nich nadziei.

 

KONSULTACJA ONKOLOGICZNA

Pacjenci z ZR-T narażeni są bardziej niż osoby zdrowe w populacji na tworzenie nowotworów, które objawiają się już w wieku nastoletnim. Nie ma jednego standardu postępowania mającego na celu szybkie wykrycie guza. Zmiany nowotworowe w większości przypadków szybko prezentują objawy i wtedy ich diagnostyka nie sprawia trudności, a badania profilaktyczne nie polepszyły ani wykrywania ani stopnia uleczalności. W przypadku wykrycia guza nowotworowego leczenie nie różni się od tego stosowanego w populacji,  obejmuje najczęściej wycięcie chirurgiczne, chemioterapię i/lub radioterapię. Rodzaj zastosowanej terapii jest uzależniony od rodzaju guza i jego zaawansowania. W przypadku wystąpienia choroby nowotworowej u pacjenta z ZR-T  ze względu na duże ryzyko wystąpienia kilku ognisk chorobowych należy przeprowadzić dokładną diagnostykę w tym kierunku.

WAŻNE!! Szczególną uwagę pacjenta i lekarza pierwszego kontaktu powinny zwrócić takie objawy jak: wyczuwalny guz, uporczywe bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty (szczególnie poranne) zmiany zachowania, halucynacje, bóle, osłabienie, drętwienie nóg, napadowo występujące nadciśnienie tętnicze, nadmierna potliwość, zdenerwowanie, pobudzenie.

WAŻNE!! Jeżeli u dziecka przed 15 rokiem życia obserwuje się nietypowe objawy należy skonsultować się ze specjalistą onkologii!

 

KONSULTACJA SEKSUOLOGICZNA

Edukację seksualną młodzieży i dorosłych z ZR-T należy przeprowadzić z wyjątkową starannością. Powinna być ona dostosowana do ich poziomu inteligencji i zrozumienia biologii człowieka.

 

KONSULTACJA GINEKOLOGICZNA

Kobiety z ZR-T są płodne. Niektóre mają bardzo bolesne i obfite miesiączki, a także zdarzają się u nich plamienia międzymiesiączkowe. Zaburzenia ginekologiczne wymagają konsultacji specjalistycznej.

 

KONSULTACJA OPIEKI SPOŁECZNEJ

W wielu przypadkach chorzy z ZR-T  ze względu na niepełnosprawność intelektualną i problemy zdrowotne  nie funkcjonują samodzielnie i wymagają troskliwej opieki osób dodatkowych. W dzieciństwie i wczesnej dorosłości opiekę nad pacjentem sprawuje rodzina lub specjalistyczne ośrodki. Problem pojawia się w momencie, gdy chorzy dożywają wieku dorosłego, a rodzice lub prawni opiekunowie nie są dłużej zdolni do całodobowej opieki. W takiej sytuacji powinno skonsultować się z pracownikami opieki społecznej, którzy pomogą znaleźć odpowiedni ośrodek, w którym wyspecjalizowany personel zaopiekuje się osobą z ZR-T.


Zasoby internetowe

 

Piśmiennictwo

  1. Suzanne B Cassidy , Judith E. Allanson, Rubinstein-Taybi Syndrome, Management of Genetic Syndromes 2010
  2. Martine van Belzen, Oliver Bartsch, Didier Lacombe, Dorien JM Peters and Raoul CM Hennekam, Rubinstein–Taybi syndrome (CREBBP, EP300), European Journal of Human Genetics (2010)
  3. Rubinstein-Taybi syndrome w www.orpha.net
  4. Rubinstein-Taybi syndrome w emedicine.medscape.com

opracowała Klaudia Jeżowska

O stowarzyszeniuDla rodziców Porady specjalistów