Nowości w serwisie

ZESPÓŁ PRADERA – WILLIEGO (ZPW) 

 

Nazwy alternatywne

  • Zespół Pradera – Labharta – Williego

Częstość występowania

ZPW występuje z częstością 1 na 10 000 – 30 000  żywo urodzonych dzieci.

Podłoże genetyczne

Każdy człowiek posiada podwójny zestaw  chromosomów. Jeden chromosom z pary takich samych chromosomów pochodzi od ojca a drugi od matki.

Przyczyną ZPW jest brak ekspresji (ujawnienia się cechy warunkowanej danym genem) fragmentu długiego ramienia chromosomu 15 (15q11-13) pochodzącego od ojca. Powodem tego może być delecja (utrata) tego fragmentu (ok. 70 % przypadków), w ok.25 %  zjawisko  matczynej disomii uniparentalnej (UDP) – gdy obydwie kopie tego fragmentu genomu pochodzą od matki lub mutacja w centrum imprintingowym (miejscu odpowiedzialnym za  prawidłowy przebieg imprintingu genomowego danego fragmentu genomu). Imprinting genomowy (rodzicielskie piętno genomowe) obejmuje procesy chemiczne (metylację genów), które zmieniają w różny sposób właściwości każdej z dwóch kopii danego genu w zależności  od tego, czy pochodzi ona od matki czy od ojca. W przypadku ZPW nieprawidłowy proces imprintingu prowadzi do tego, że geny w obydwu fragmentach chromosomu 15q11-13 pochodzą tylko od matki.

Korelacja genotypowo-fenotypowa

Istnieją pewne różnice w obrazie choroby w zależności od typu podłoża genetycznego ZPW. Osoby z UDP  w porównaniu z osobami z delecją rzadziej mają typowe cechy dysmorficzne twarzy oraz hipopigmentację, a także mają mniejszego stopnia niepełnosprawność intelektualną oraz mniej nasilone zaburzenia zachowania. Jednakże częściej u tych osób obserwuje się psychozy i zaburzenia autystyczne.

Ponadto u osób z delecją fragmentu 15q11-13 pochodzenia ojcowskiego częściej występują zaburzenia snu  oraz zaburzenia artykulacji mowy niż u pacjentów z UDP.

Penetracja

Zespół Pradera – Williego cechuje się pełną penetracją. Oznacza to, że każda osoba, u której zdiagnozowano zmianę opisaną jako podłoże genetyczne ZPW zawsze będzie miała cechy typowe dla tego zespołu.

 

Badania genetyczne

W Polsce badanie w kierunku ZPW można wykonać we wszystkich głównych ośrodkach Poradni Genetycznych w Polsce i w Europie.

Opis kliniczny i przebieg choroby

Noworodki

Wiodącym objawem u noworodków z ZPW jest hipotonia (obniżone napięcie mięśniowe). Przejawia się to tym, że dziecko jest „wiotkie”, mało aktywne ruchowo, słabo płacze, słabo ssie, a co się z tym wiąże słabo przybiera na wadze. Sygnały wskazujące na hipotonię pojawiają się już w życiu płodowym – mniej wyczuwalne ruchy płodu, nietypowe ułożenie widoczne w badaniu USG płodu (położenie pośladkowe), zaburzenia rytmu serca płodu oraz często trudności w trakcie porodu, wymagające niejednokrotnie wykonania cięcia cesarskiego.

Dzieci z ZPW mają zaburzenia kontroli temperatury ciała obserwowane szczególnie u noworodków i niemowląt w postaci większej skłonności do nadmiernego oziębienia ciała.

Dzieci

Obraz kliniczny zespołu Pradera-Williego u dzieci obejmuje szereg typowych cech i zaburzeń. Należą do nich:

  1. Charakterystyczne cechy dysmorficzne i wygląd zewnętrzny:
  • dolichocefalia (długogłowie)
  • wąskie czoło (zwężenie dwuskroniowe)
  • krótkie szpary powiekowe w kształcie migdałów (czasem skierowane ku górze)
  • wąski grzbiet nosa
  • kąciki ust skierowane ku dołowi z wąska wargą górną (tzw. „rybie usta”)
  • gęsta, lepka ślina (często widoczna w kącikach ust)
  • małe wąskie dłonie i krótkie szerokie stopy
  • hipopigmentacja (jasna karnacja skóry i włosów oraz błękitne tęczówki oczu)
  • masywna budowa środkowej części ciała (brzuch, klatka piersiowa)
  • kolana koślawe (w kształcie litery „X”), skolioza, nadmierna kifoza (związane z otyłością)
  • niski wzrost (niedobór hormonu wzrostu)
  1. Opóźniony rozwój psychoruchowy (dziecko później osiąga tzw. „kroki milowe”, później zaczyna mówić) z nieprawidłową artykulacją mowy (niewyraźna mowa) oraz niepełnosprawność intelektualna (zazwyczaj lekkiego stopnia)
  1. Hipogonadyzm (niedoczynność gonad – jajników u płci żeńskiej i jąder u płci męskiej), którego skutkiem jest:
  • hipoplazja (niedorozwój) narządów płciowych męskich (małe prącie, wnętrostwo) i żeńskich (mała łechtaczka i wargi sromowe)
  • opóźniony i niepełny proces dojrzewania płciowego z bezpłodnością (w znacznej większości przypadków)
  1. Znaczny przyrost masy ciała z nadmiernym łaknieniem rozpoczynający się między 1 a 6 rokiem życia (najczęściej między 2 a 3 r.ż). W rezultacie otyłości rozwija się:
  • zespół bezdechu śródsennego
  • cukrzyca typu II
  • nadciśnienie tętnicze
  • przewlekłe obrzęki nóg
  • zakrzepowe zapalenie żył
  • niewydolność serca i krążenia
  1. Charakterystyczne zaburzenia zachowania (nasilające się wraz z wiekiem):
  • wybuchy złości, agresja
  • depresja
  • zaburzenia obsesyjne i kompulsywne
  • psychozy
  • zaburzenia autystyczne
  • charakterystyczne skubanie skóry oraz błon śluzowych nosa, odbytu, pochwy (aż do powstania ran)
  1. Zaburzenia snu (wybudzanie w trakcie snu, zmiany długości faz snu, nadmierna senność w trakcie dnia oraz wspomniany wcześniej zespół bezdechów śródsennych)
  1. Inne zaburzenia:
  • niedobór hormonu wzrostu
  • wysoki próg odczuwania bólu (Dzieci nie reagują na bodźce bólowe wyczuwalne przez inne osoby.)
  • osteoporoza
  • zaburzenia okulistyczne (zez, wady wzroku)

Dorośli

Napięcie mięśniowe u dorosłych zazwyczaj się poprawia jednak nadal jest ono obniżone.

Diagnostyka różnicowa

Wrodzona dystrofia miotoniczna typu I

Rdzeniowy zanik mięśni

Zespół Bardeta-Biedla

Zespół Alstroma

Dziedziczna osteodystrofia Albrighta

Zespół Borjesona-Forssmana-Lehmana

Zespół Cohena

Zespół kruchego chromosomu X

UDP chromosomu 14

Poradnictwo genetyczne

Ryzyko dla rodziny

Zazwyczaj aberracja (mikrodelecja) chromosomalna warunkująca ZPW powstaje sporadycznie, co oznacza, że badania genetyczne rodziców są prawidłowe. Pierwszą i jedyną osobą w rodzinie posiadającą zmianę w fragmencie 15q11-13 jest właśnie chore dziecko. W takim przypadku ryzyko, że kolejne dziecko w rodzinie będzie chore jest mniejsze niż 1%. Podobnie, gdy podłożem genetycznym ZPW u dziecka danej pary jest UPD lub nieprawidłowy imprinting genomowy bez stwierdzonej mutacji w centrum imprintingowym odpowiedzialnym za fragment 15q11-13. Natomiast gdy zdiagnozowano u dziecka mutację w centrum imprintingowym (rzadkie przypadki) ryzyko kolejnego chorego dziecka sięga nawet 50 %.

Stwierdzona u rodziców zrównoważona (taka, która się nie ujawnia klinicznie) translokacja chromosomalna obejmująca fragment 15q11-13 daje podwyższone ryzyko ponownego urodzenia dziecka z ZPW, ponad ryzyko populacyjne.

Diagnostyka prenatalna

Diagnostyka prenatalna (diagnostyka płodu) jest możliwa, szczególnie w przypadku większego niż populacyjne ryzyka urodzenia dziecka z ZPW, to jest gdy u innego dziecka danej pary zdiagnozowano mutację w centrum imprintingowym lub rodzice są nosicielami translokacji zrównoważonej obejmującej 15 q11-13.

Postępowanie

Noworodki i Dzieci

KONSULTACJA NEUROLOGICZNA

Zazwyczaj pierwszym zauważalnym i stale towarzyszącym problemem u dzieci z ZPW jest znacznie obniżone napięcie mięśniowe wymagające konsultacji neurologicznej.

!!! WAŻNE  Nasilona hipotonia opóźnia rozwój Twojego dziecka, dlatego potrzebuje on stałej rehabilitacji ruchowej.

KONSULTACJA ENDOKRYNOLOGICZNA i DIABETOLOGICZNA

Liczne zaburzenia endokrynologiczne u dzieci z ZPW powodują, że endokrynolog jest jednym z częściej odwiedzanych specjalistów, który przede wszystkim diagnozuje i leczy niedobór hormonu wzrostu u Twojego dziecka, ocenia jego rozwój płciowy i decyduje o ewentualnym podawaniu hormonów płciowych.

Terapia hormonami wzrostu u dzieci z ZPW jest niezmiernie dla nich korzystna.

Dzieci z ZPW mogą mieć niedoczynność tarczycy, która powinna być wyrównana.

Pojawiająca się u dzieci z ZPW niedoczynność nadnerczy również wymaga konsultacji i leczenia endokrynologicznego.

Stwierdzona cukrzyca u Twojego dziecka wymaga konsultacji diabetologicznej.

!!! WAŻNE  Powszechnie dziś stosowana terapia hormonem wzrostu u dzieci z ZPW nie tylko powoduje wyższy wzrost u tych pacjentów, ale także reguluje metabolizm, zwiększa siłę mięśniową oraz poprawia sylwetkę ciała, zmniejsza nasilenie zaburzeń zachowania i snu.

!!! WAŻNE  W celu zapobiegania cukrzycy należy kontrolować masę ciała i unikać otyłości.

KONSULTACJA DIETETYCZNA

Leczenie dietetyczne jest jednym z najważniejszych elementów terapii dzieci z ZPW. Przestrzegając zbilansowanej i niskokalorycznej diety możesz uniknąć otyłości i jej powikłań u Twojego dziecka.

!!! WAŻNE  Bojąc się rozwoju otyłości nie unikaj  w diecie Twojego dziecka (szczególnie we wczesnym dzieciństwie) tłuszczów. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe są niezbędne m.in. do prawidłowej budowy i funkcjonowania mózgu.

!!! WAŻNE  Wsparciem dla diety są regularne ćwiczenia fizyczne.

!!! WAŻNE  Pamiętaj, aby w diecie Twojego dziecka znalazła się odpowiednia do jego potrzeb ilość wapnia, gdyż ma ono duże ryzyko wystąpienia osteoporozy.

KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA I PSYCHIATRYCZNA

Twoje dziecko będzie miało problemy z nauką. Odpowiednie testy psychologiczne określą stopień ewentualnej niepełnosprawności intelektualnej. Psycholog i pedagog dopasują program nauczania do indywidualnych potrzeb Twojego dziecka.

Istotne zaburzenia zachowania u Twojego dziecka wymagają konsultacji psychiatrycznej i niejednokrotnie leczenia farmakologicznego. Korzystne bywają także psychoterapie indywidualne lub grupowe.

!!! WAŻNE  Trudno sobie poradzić z leczeniem natręctw (skubanie i dłubanie skóry i błon śluzowych, które mogą doprowadzić do znacznych uszkodzeń ciała). Pamiętaj, aby dokładnie zaopatrzyć rany oraz dbać o to, żeby paznokcie Twojego dziecka były zawsze krótko przycięte. Pilnuj Twoje dziecko w sytuacjach, w których jest większe prawdopodobieństwo  zrobienia sobie krzywdy, np. korzystanie z toalety, czyszczenie nosa.

BADANIE POLISOMNOGRAFICZNE

Zalecane  jest w celu diagnostyki zaburzeń snu a w szczególności epizodów bezdechu śródsennego. W terapii bezdechu śródsennego wykorzystuje się metody wspomagające oddychanie z zastosowaniem  stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (aparaty CPAP).

!!! WAŻNE  Zmniejszenie masy ciała znacznie poprawia problem bezdechów śródsennych.

TERAPIA LOGOPEDYCZNA

Dzieci z ZPW wymagają stałej terapii logopedycznej usprawniającej rozwój mowy oraz poprawiającej artykulację (wyraźność wymowy) wykształconej już mowy.

KONSULTACJA OKULISTYCZNA

Zalecana u wszystkich dzieci aby wykluczyć zeza lub wadę wzroku.

OPIEKA STOMATOLOGICZNA

Gęsta i  lepka ślina przyspiesza rozwój próchnicy, dlatego regularne wizyty u stomatologa (co najmniej raz do roku) są zalecane jak tylko u Twojego dziecka pojawią się pierwsze ząbki.

!!! WAŻNE  Bardzo istotne jest codzienne mycie zębów i dbanie o higienę jamy ustnej.

!!! WAŻNE  Dostępne są różne preparaty, np. tabletki, pasty do zębów, gumy do żucia pobudzające wydzielanie śliny.

KONSULTACJA CHIRURGICZNA

Konsultacji chirurga dziecięcego wymagają wszelkie wady narządów płciowych, w tym wnętrostwo. Chirurg oceni konieczność i możliwość leczenia operacyjnego tych wad.

KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA

Problemy z kręgosłupem jak skolioza, nadmierna kifoza wymagają konsultacji ortopedycznej.

!!! WAŻNE   Nawracające złamania u dzieci z ZPW mogą się zdarzać i wtedy sugerują osteoporozę. Jest to wskazanie do  wykonania badania densytometrycznego kości (badanie gęstości kości). Także każdy dorosły z ZPW wymaga tego badania i ewentualnego leczenia farmakologicznego.

OPIEKA OGÓLNOPEDIATRYCZNA

Rola pediatry lub lekarza rodzinnego jest nieoceniona w kontroli masy ciała dziecka, oceny wzrastania, wykrywania powikłań otyłości i objawów innych zaburzeń typowych dla pacjentów z ZPW.

Zasoby internetowe

http://www.prader-willi.pl/

http://www.gen.org.pl/index.php?option=com_content&;task=view&id=168&Itemid=179

http://www.ipwso.org/

Piśmiennictwo

  1. 1.Cassidy S. B., Allanson J. E., Management of Genetic Syndromes, 3rd ed., New Jersey, Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-19141-5
  1. Whitman BY, Myers S, Carrel A, Allen D. The behavioral impact of growth hormone treatment for children and adolescents with Prader-Willi syndrome: A 2-year, controlled study. Pediatrics. 2002;109:E35.
  2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
  3. http://www.orpha.net

                                                                                                    opracowała  Magdalena Cabała

O stowarzyszeniuDla rodziców Porady specjalistów