Nowości w serwisie

Zespół Williamsa – Beurena (ZWB)

 

Nazwy alternatywne

  • Zespół Williamsa
  • Zespół delecji 7q11.23

Częstość występowania

ZWB występuje z częstością 1 na 10 000  – 20 000 (wg norweskich danych 1 na 7 500) żywo urodzonych dzieci.

Podłoże genetyczne

Zespół Williamsa jest spowodowany submikroskopową delecją (tzn. utratą) fragmentu długiego ramienia chromosomu 7 (7q11.23). Jest to tzw. region krytyczny dla ZWB zawierający 26 różnych genów. Możliwa jest także duplikacja tego regionu, związana jednak z trochę odmiennym obrazem klinicznym.

Korelacja genotypowo-fenotypowa

Rozległość delecji w obrębie regionu krytycznego ZWB decydująca o tym, które geny są utracone wpływa na obecność lub brak cechy warunkowanej danym genem.

Wiadomo, że delecja genu ELN (gen białka elastyny, która jest głównym składnikiem ścięgien, więzadeł, ściany dużych naczyń krwionośnych) powoduje problemy związane z narządami zbudowanym z tkanki łącznej zawierającej elastynę.

Delecja genu LIMK1 warunkuje brak umiejętności wzrokowo- przestrzennej oceny otoczenia (Dziecko nie potrafi np. ocenić co jest bliżej, co dalej lub co jedzie szybciej lub wolniej).

Utrata genu GTF2I odpowiada za niepełnosprawność intelektualną.

Pacjenci z większym rozmiarem delecji, obejmującym gen NCF1 mają mniejsze ryzyko nadciśnienia tętniczego, natomiast obejmującym gen MAG12 większy stopień niepełnosprawności intelektualnej oraz bardziej nasilone kolki jelitowe niemowląt.

Penetracja

Zespół Williamsa cechuje się pełną penetracją. Oznacza to, że każda osoba, u której zdiagnozowano delecję regionu krytycznego ZWB zawsze będzie miała objawy charakterystyczne dla tego zespołu.

Badania genetyczne

W Polsce badanie w kierunku ZWB można wykonać w głównych ośrodkach prowadzących Poradnię Genetyczną na terenie całego kraju.

Opis kliniczny i przebieg choroby

Noworodki

U noworodków zwykle stwierdza się hipotrofię (zauważalnie mniejsza masa i długość ciała po urodzeniu),  hipotonię (obniżone napięcie mięśniowe), a także wady serca i naczyń krwionośnych. Kolejny problem pojawia się zwykle w czasie karmienia karmienia. Dziecko ma kłopoty ze ssaniem i połykaniem. Często obserwuje się objawy refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD),  przewlekłe, uciążliwe kolki jelitowe, przewlekłe zaparcia oraz sporadycznie wypadanie odbytu.

Dzieci

Obraz kliniczny ZWB jest znacznie zróżnicowany. Obejmuje szereg zaburzeń i objawów. Należą do nich:

1. Cechy dysmorficzne twarzy (tzw. „twarz elfa”)

  • charakterystyczne odstające uszy
  • wąski wymiar dwuskroniowy głowy
  • szerokie czoło
  • wystające łukami nadoczodołowe, wydatne brwi
  • „gwiaździsty” lub inaczej „koronkowy” wzór na tęczówce oka
  • zez
  • pełne, duże policzki
  • długa rynienka nosowo-wargowa (zagłębienie między nosem a wargą górną)
  • szerokie usta, grube wargi
  • małe, szeroko rozstawione zęby, wady zgryzu
  • mała żuchwa
  • pogłębiona nasada nosa
  • bulwiasty koniec nosa

2.  Nieprawidłowa budowa tkanki łącznej, przejawiająca się następującymi objawami:

  • szorstki, niski głos
  • przepukliny
  • uchyłki pęcherza moczowego i jelita grubego
  • zaparcia
  • delikatna, elastyczna skóra
  • nadmierna wiotkość stawów
  • choroby serca i naczyń krwionośnych (najczęściej nadzastawkowe zwężenie aorty oraz obwodowe zwężenie tętnic płucnych), często prowadzące do nadciśnienia tętniczego

3. Wady serca

  • nadzastawkowe zwężenie aorty (SVAS) w 75% wszystkich przypadków,
  • zwężenie tętnic płucnych (PPS),
  • przerost komór,
  • nadciśnienie,
  • arytmie,
  • nagłe zgony sercowe,

4. Zaburzenia endokrynologiczne:

  • niedoczynność tarczycy
  • niedobór hormonu wzrostu i niskorosłość
  • idiopatyczna (o nieokreślonej przyczynie) hiperkalcemia (za wysoki poziom wapnia we krwi)

5. Zaburzenia okulistyczne

  • zez
  • nadwzroczność

6.  Zaburzenia układu moczowo-płciowego:

  • wady nerek (małe, asymetryczne, zdwojone, dystroficzne nerki, aplazja nerki)
  • zwężenie tętnicy nerkowej
  • moczenie mimowolne
  • częste nawracające infekcje dróg moczowych

7. Opóźniony rozwój psychoruchowy – szczególnie upośledzenie funkcji motoryki małej (precyzyjne ruchy dłoni i palców związane m.in. z pisaniem, malowaniem, zapinaniem guzików, itp.)

8.  Niepełnosprawność intelektualna (najczęściej w stopniu lekkim) z zaburzeniem widzenia przestrzennego

9.  Zaburzenia zachowania:

  • nadwrażliwość, nieadekwatne przeżywanie różnych zdarzeń, niedojrzałość emocjonalna
  • lęki, niepokój
  • fobie
  • perseweracje (uporczywe powtarzanie danej czynności)
  • nadwrażliwość na hałas
  • deficyt uwagi i koncentracji
  • zaburzenia snu

10. Charakterystyczne cechy osobowości (typu „coctail party manner”): empatia, otwartość i ufność, czasem nadmierna, wrażliwość na muzykę.

Mimo lekkiego stopnia niepełnosprawności intelektualnej osoby z ZWB posiadają bogate słownictwo. Lubią mówić, opowiadać, tworzyć własne historie.

 

Dorośli

Najczęściej są zależni od rodziców lub opiekunów, aczkolwiek próbuje się stworzyć mieszkania i miejsca  pracy dostosowane do potrzeb osób z ZWB.

Najczęstsze zaburzenia pojawiające się u dorosłych pacjentów z ZWB obejmują:

  • cukrzycę
  • przerost komór, nadciśnienie, arytmie, nagłe zgony sercowe,
  • u dorosłych: wypadanie zastawki mitralnej
  • wypadanie płatka zastawki mitralnej
  • zwężenie aorty
  • zaćmę

Diagnostyka różnicowa

Zespół Noonan

Zespół delecji 22q11

Zespół Smith – Magenis

Zespół FG

Zespół Kabuki

Alkoholowy zespół płodowy (FAS)

Zespół Coffina-Lowry’ego

Zespół kruchego chromosomu X

Poradnictwo genetyczne

Dziedziczenie

ZWB dziedziczy się w sposób dominujący, co znaczy, że ryzyko przekazania kopii chromosomu z utratą jego fragmentu wynosi 50%.

Tylko jeden z dwóch posiadanych chromosomów ma mikrodelecję 7q11.23, żeby pojawiły się typowe objawy zespołu.

Ryzyko dla rodziny

Zazwyczaj delecja warunkująca ZWB powstaje sporadycznie, rozumiemy przez co, że badanie genetyczne rodziców jest prawidłowe (ale istnieją wskazania do ich wykonania). Pierwszą i jedyną osobą w rodzinie posiadającą delecję regionu 7q11.23 jest właśnie chore dziecko. Gdy nie wykryjemy typowej  mikrodelecji u rodziców ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z ZK jest niskie ale nieco wyższe niż populacyjne. Dzieje się tak, gdyż nie możemy wykluczyć zjawiska mozaicyzmu germinalnego, czyli występowania wśród komórek rozrodczych (plemników i komórek jajowych) rodzica części komórek z mikrodelecją 7q11.23 i części bez zmiany.

Zdiagnozowana u rodziców inwersja we wspomnianym fragmencie chromosomu 7 również zwiększa ryzyko powstania delecji u dziecka, a tym samym wystąpienie choroby (w ok. 25 % rozpoznawanych  przypadków ZWB u klinicznie zdrowych rodziców stwierdza się inwersję w regionie krytycznym dla zespołu Williamsa).

  Diagnostyka prenatalna

Diagnostyka prenatalna (diagnostyka płodu) jest możliwa szczególnie w przypadku gdy jeden z rodziców poczętego dziecka ma potwierdzoną mikrodelecję chromosomu 7q11.23 lub inne zmiany chromosomowe obszaru 7q11.

Warto także rozważyć wykonanie badania u płodu, gdy u rodzica wykazano inwersję w obrębie regionu krytycznego ZWB lub gdy nie można wykluczyć wyżej opisanego mozaicyzmu germinalnego.  


Postępowanie

 

Noworodki

KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA

Ze względu na częstą obecność wad serca i dużych naczyń konieczna jest dokładna ocena serduszka dziecka w badaniu echokardiograficznym. Niektóre wady serca typowe dla ZWB prowadzą w późniejszym wieku do innych, bardziej złożonych zmian w sercu, dlatego Twoje dziecko wymaga regularnej kontroli kardiologicznej.

!!! WAŻNE  każde dziecko z nadzastawkowym zwężeniem aorty lub zwężeniem tętnic płucnych musi mieć wykonane badanie cytogenetyczne oraz badanie FISH w kierunku mikrodelecji 7q11.23.

!!! WAŻNE  Wady serca czasem wymagają leczenia operacyjnego.

!!! WAŻNE  Pamiętaj aby kontrolować ciśnienie tętnicze krwi Twojego dziecka.

 

KONSULTACJA GASTROENTEROLOGICZNA

W przypadku znacznych problemów z karmieniem, a także ulewania lub wymiotów wskazujących na refluks żołądkowo-przełykowy oraz  częstych kolek jelitowych i zaparć u noworodków i niemowląt skonsultuj się z gastroenterologiem dziecięcym.

!!! WAŻNE Przy problemach z ulewaniem, wymiotami zastosowanie zagęszczonych mieszanek mleka modyfikowanego (oznaczonych symbolem „AR”) oraz prawidłowe układanie dziecka po posiłku może złagodzić objawy refluksu.

!!! WAŻNE W przypadku dolegliwości wskazujących n wypadanie odbytu konieczna jest konsultacja chirurga dziecięcego i ewentualne leczenie operacyjne.

!!! WAŻNE Ocena i kontrola poziomu wapnia w surowicy krwi oraz ewentualna redukcja ilości wapnia w diecie są bardzo istotne w przypadku problemów z jedzeniem oraz zaparciami (hiperkalcemia negatywnie wpływa na pracę mięśni gładkich przewodu pokarmowego).

!!! WAŻNE  U starszych dzieci zwróć uwagę na to, żeby pokarmy były dokładnie rozdrobnione, płynne lub półpłynne. Ułatwi to Twojemu dziecku połykanie i złagodzi krztuszenie przy jedzeniu.

!!! WAŻNE  Sposobem na poprawę funkcji mięśni odpowiedzialnych za połykanie jest także  metoda rehabilitacyjna zwana ustno-twarzową terapią regulacyjną.

 

Niemowlęta i starsze dzieci

KONSULTACJA NEUROLOGICZNA  i  STAŁA REHABILITACJA

Rolą neurologa w diagnostyce dzieci z ZWB jest ocena obniżonego napięcia mięśniowego u niemowląt (hipotonii) a u starszych dzieci ocena rozwoju ruchowego. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości dobiera się odpowiednią rehabilitację w zależności od wieku i stwierdzonych przez specjalistę zaburzeń.

 

KONSULTACJA ENDOKRYNOLOGICZNA

Twoje dziecko z ZWB rośnie wolno. Endokrynolog stwierdzi czy  występuje u niego  niedobór hormonu wzrostu  lub niedoczynność tarczycy. Obydwa schorzenia leczy się podając brakujące hormony.

Konsultacji endokrynologicznej wymagają objawy przedwczesnego dojrzewanie płciowe, to jest pojawiające się przed 8 (u dziewczynek) lub 9 (u chłopców) rokiem życia.

Hiperkalcemia, będąca częstym objawem u dzieci z ZWB, jest także diagnozowana i leczona przez endokrynologa.

!!! WAŻNE Jeżeli Twoje dziecko ma za wysoki poziom wapnia we krwi, przestrzegaj diety niskowapniowej (dostępne są także preparaty mleka bezwapniowego dla niemowląt) oraz unikaj preparatów wielowitaminowych (zawierają dużą ilość wapnia).

!!! WAŻNE  Hiperkalcemia jest także wskazaniem do regularnej kontroli nefrologicznej ze względu na zwiększone ryzyko kamicy nerkowej.

 

KONSULTACJA OKULISTYCZNA

Wymagana u Twojego dziecka gdy stwierdzisz u niego zeza lub zauważysz problemy ze wzrokiem.

!!! WAŻNE Leczenie (także operacyjne) zeza złagodzi już istniejące  zaburzenia widzenia przestrzennego u Twojego dziecka.

 

KONSULTACJA CHIRURGICZNA

Często występujące u dzieci z ZWB przepukliny wymagają konsultacji chirurga dziecięcego. Ponadto każde podejrzenie wypadania odbytu również wymaga konsultacji chirurgicznej.

 

KONSULTACJA UROLOGICZNA I NEFROLOGICZNA

Liczne zaburzenia ze strony układu moczowego u dzieci z Zespołem Williamsa wymagają  jak najwcześniejszej oceny ultrasonograficznej nerek u Twojego dziecka.

W przypadku zmian budowy nerek lub innych struktur układu moczowego oraz stwierdzonej kamicy nerkowej wymagana jest konsultacja i ewentualne leczenie operacyjnego  przez urologa lub chirurga dziecięcego. 

Częste infekcje układu moczowego u Twojego dziecka powodują, że potrzebuje ono stałej opieki nefrologicznej.

!!!  WAŻNE  Nawet jeśli Twoje dziecko nie ma stwierdzonych wad nerek lub nie ma problemów z infekcjami układu moczowego regularnie wykonuj u niego badanie ogólne moczu i badanie funkcji nerek (kreatynina, mocznik, GFR).

 

KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA I PSYCHIATRYCZNA

Twoje dziecko ma problemy z nauką. Odpowiednie testy psychologiczne określą stopień ewentualnej niepełnosprawności intelektualnej. Psycholog i pedagog dopasują program nauczania do indywidualnych potrzeb Twojego dziecka.

Konieczna jest fachowa ocena dziecka i opieka psychiatry , gdy ma ono problemy ze snem, objawy deficytu uwagi lub wykazuje znaczny niepokój, fobie, lęki. Niejednokrotnie stosuje się leczenie farmakologiczne.

!!! WAŻNE  Bardzo pomocne  bywają zajęcia i techniki relaksacyjne.

!!! WAŻNE  Wiele osób z ZWB bardzo dobrze reaguje na muzykę, którą można wykorzystać zarówno do uspokojenia dziecka, jak i w procesie uczenia nowych umiejętności.

 

TERAPIA LOGOPEDYCZNA

Opieka logopedyczna jest potrzebna Twojemu dziecku, gdyż ma ono problemy z mową.

KONSULTACJA ORTODONTYCZNA

Wady zgryzu, bardzo częste u dzieci z ZWB, wymagają konsultacji i leczenia ortodontycznego.

!!! WAŻNE  Pamiętaj, że to nie tylko wygląd, ale także prawidłowe gryzienie, połykanie i  mówienie.

 

KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA

Problemy związane z tkanką łączną prowadzą z czasem do zmian w obrębie kręgosłupa jak skolioza, nadmierna kifoza lub lordoza, a także do przykurczy w stawach (szczególnie w kończynach dolnych). W wymienionych przypadkach zalecana jest konsultacja i ewentualne dalsze leczenie ortopedyczne.

 !!! WAŻNE – Ze względu na zwiększona ruchomość w stawach dzieci z zespołem Williamsa są bardziej narażone na skręcenia i zwichnięcia stawów. Dlatego należy ograniczyć zabawy, w których dziecko może doznać urazu – tzw. zabawy i gry kontaktowe (gdy kontakt z innym uczestnikiem lub przedmiotem  może spowodować zwichnięcie lub skręcenie stawów).  Natomiast urazy samych  struktur ścięgnistych i mięśniowych są rzadsze u dzieci z ZWB ze względu na wspomnianą wiotkość elementów otaczających stawy.

 

Dorośli

KONSULTACJA DIABETOLOGICZNA

W przypadku stwierdzonej cukrzycy lekarz diabetolog zaleci odpowiednie leczenie farmakologiczne.

!!! WAŻNE  Każdy dorosły z ZWB powinien regularnie kontrolować poziom glukozy we krwi (nie rzadziej niż co 2 lata) doustnym testem tolerancji glukozy (OGTT).

 

KONSULTACJA OKULISTYCZNA

U dzieci z WBS często stwierdzany jest zez, natomiast u pacjentów dorosłych nawet bez stwierdzonych innych zaburzeń okulistycznych obserwuje się szczególnie w  kierunku  zaćmy.

 

Zasoby internetowe

http://www.zespolwilliamsa.org/

http://www.dyscerne.org/dysc/digitalAssets/0/267_DRAFT_16_Dyscerne_website_FINAL.pdf

option=com_content&task=view&id=1055&Itemid=172&limit=1&limitstart=0

http://ghr.nlm.nih.gov/condition/williams-syndrome

Piśmiennictwo, najważniejsze

1.Cassidy S. B., Allanson J. E., Management of Genetic Syndromes, 3rd ed., New Jersey, Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-19141-5

2.K., Gutkowska A., Gajdulewicz M. et al.: Dziecko z zespołem Williamsa – wyzwanie dla pediatry: jak postawić trafne rozpoznanie I właściwie opiekować się pacjentem? Standardy Med., 2006:3, 420-429.

3.Śmigiel R., Łaczmańska I., Wojdyło M.: Mikroduplikacja regionu 7q11.23 krytycznego dla zespołu Williamsa-Beurena – problemy diagnostyczne przedstawione na podstawie opisu przypadku rozpoznanego u 11 miesięcznej dziewczynki, Neurologia dziecięca 2009, Vol. 18, nr 36, ISSN: 1230-3690, s. 71-75

4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

5.www.orpha.net/

6.http://www.ibb.waw.pl/~ptgc/

opracowała  Magdalena Cabała

O stowarzyszeniuDla rodziców Porady specjalistów