Nowości w serwisie

STWARDNIENIE GUZOWATE

 

Nazwy alternatywne

  • Tuberous sclerosis,
  • TSC (tuberous sclerosis complex),
  • choroba Bourneville’a Pringle’a.

 Częstość występowania

Około 1 : 6 000 żywych urodzeń.


Podłoże genetyczne

Za występowanie objawów stwardnienia guzowatego odpowiada mutacja w genie TSC1 (w ok. 15-20% przypadków) znajdującym się na ramieniu długim chromosomu 9 (9q34.4), bądź w genie TSC2 (w ok. 65-70% przypadków), który z kolei jest zlokalizowany na ramieniu krótkim chromosomu 16 (16p13.3).

Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący – istnieje 50% ryzyka przekazania choroby potomstwu.

 

Korelacja genotypowo-fenotypowa

Gen TSC1 koduje informację o budowie białka o nazwie hamartyna. Gen TSC2 jest matrycą do biosyntezy białka o nazwie tuberyna. Obydwa geny pełnią rolę genów supresorowych, to jest takich, których produkty białkowe zapobiegają rozwojowi choroby nowotworowej.

Każdy gen występuje w dwóch kopiach. W przypadku stwardnienia guzowatego, na poziomie komórkowym jedna kopia genu TSC1 lub TSC2 jest pierwotnie (od momentu poczęcia) zmutowana a druga kopia genu ulega spontanicznej mutacji później, w trakcie życia osobniczego, co ostatecznie prowadzi do utraty funkcji genu. Taki mechanizm patogenezy jest nazywany „teorią dwóch uderzeń”.

Hamartyna i tuberyna funkcjonują w komórce jako kompleks hamujący szlak sygnalizacyjny mTOR. Szlak ten jest regulowany przez czynniki wzrostu i stan energetyczny komórki oraz białko Rheb, które aktywując szlak prowadzi do syntezy białek i wzrostu komórek. Hamartyna i tuberyna pobudzają enzym o nazwie GTPaza, który to enzym następnie inaktywuje białko Rheb. Mutacje w którymkolwiek z genów (TSC1 lub TSC2) powodują, że kompleks hamartyna/tuberyna jest nieaktywny, podziały komórek są zaburzone, to zaś sprzyja powstawaniu guzów nowotworowych.

 

Penetracja i ekspresja

Penetracja w przypadku stwardnienia guzowatego jest 100%, co oznacza, że każda osoba z mutacją w obrębie genu TSC1 lub TSC2 prezentuje objawy charakterystyczne dla zespołu.

Ekspresja jest bardzo zmienna, a więc ilość i nasilenie objawów chorobowych są w znacznym stopniu zróżnicowane u osób dotkniętych tą mutacją.

 

Badania genetyczne

Badanie molekularne fragmentów genu TSC2, w których najczęściej występują mutacje, wykonuje min.: NZOZ Genomed w Warszawie.

 

Kryteria rozpoznania

Kryteria duże:

  • naczyniowłókniaki twarzy lub płaskie włókniaki czoła

  • bezurazowe włókniaki podpaznokciowe lub okołopaznokciowe

  • 3 lub więcej plam obarwieniowych (hipomelanotycznych) na skórze

  • skóra szagrynowa (znamiona tkanki łącznej)

  • mnogie guzki hamartomatyczne siatkówki

  • guz korowo-podkorowy mózgu

  • guzki podwyściółkowe mózgu

  • podwyściółkowy gwiaździak olbrzymiokomórkowy mózgu

  • mięśniak prążkowanokomórkowy serca, pojedynczy lub mnogi

  • limfangioleiomiomatoza płuc

  • naczyniakomięśniakotłuszczak nerki (angiomyolipoma)

 

Kryteria małe:

  • mnogie ubytki szkliwa

  • polipy hamartomatyczne odbytu (zalecane potwierdzenie histopatologiczne)

  • torbiele kostne (objaw radiologiczny)

  • ogniska migracji istoty białej mózgu (objaw radiologiczny)

  • włókniaki dziąseł

  • guzy hamartomatyczne o lokalizacji pozanerkowej (wątroba, śledziona, trzustka)

  • obszar siatkówki oka pozbawiony barwnika

  • odbarwieniowe zmiany skórne typu „confetti”

  • mnogie torbiele nerek

 

Interpretacja:

  • pewne rozpoznanie stwardnienia guzowatego:

2 kryteria duże (wyjątek – niezbędne trzecie kryterium w przypadku angiomyolipomy nerki i limfangiomiomatozy płuc) lub 1 kryterium duże i 2 małe

  • prawdopodobne rozpoznanie stwardnienia guzowatego:

1 kryterium duże i 1 kryterium małe

  • możliwe rozpoznanie stwardnienia guzowatego:

1 kryterium duże lub 2 kryteria małe

 

Opis kliniczny i przebieg choroby

Noworodki

  1. Objawem, który jest zauważalny już podczas prenatalnego USG i który często nasuwa przedurodzeniowe podejrzenie stwardnienia guzowatego u płodu, jest łagodny guz serca – mięśniak prążkowanokomórkowy. Może on występować w postaci pojedynczego guzka lub wielu zmian. Nie ma on ściśle określonej lokalizacji w obrębie serca, osiąga rozmiary do kilku centymetrów. Guz jest zazwyczaj bezobjawowy, poważne zaburzenia mogą się pojawić, jeśli zwęża on drogę odpływu krwi z serca. Ewentualnym powikłaniem wynikającym z obecności mięśniaka serca są zaburzenia rytmu serca w postaci zespołów preekscytacji lub tachyarytmii. Zmiana ta występuje u ok. 83% chorych dzieci poniżej 2 roku życia i zwykle samoistnie ustępuje do 1 roku życia.

  2. Dzieci zazwyczaj rodzą się o czasie, z prawidłową masą urodzeniową i dobrą punktacją Apgar.

  3. Zmianą dermatologiczną, która ujawnia się najwcześniej są zazwyczaj hipopigmentowane plamy odbarwieniowe. Plamy te są najczęściej widoczne bezpośrednio po urodzeniu lub pojawiają się w pierwszych miesiącach życia. Mogą one pojawić się na skórze każdej części ciała, choć przeważnie lokalizują się na tułowiu lub kończynach. Odbarwienie może być dowolnej wielkości (najczęściej mają średnicę 1-3 cm) jak i może przybierać dowolny kształt, jednak zazwyczaj porównywane jest do „liścia jesionu” (jeden koniec plamy jest zaokrąglony a przeciwległy koniec spiczasty). Zmiana jest dobrze odgraniczona od otaczającej skóry i, mimo jasnego zabarwienia, nie jest całkowicie pozbawiona barwnika. Odbarwienie jest widoczne w świetle dziennym, ale bardziej wyraźne w świetle UV lampy Wood’a. Na owłosionej skórze głowy zmiana przyjmuje postać jasnego, odbarwionego pasma włosów. Plamy te występują u 95% dzieci dotkniętych mutacją i mogą zanikać z wiekiem. U niektórych chorych zmiany odbarwieniowe przyjmują postać „confetti” tj. licznych, drobnych (o średnicy 1-3mm) plamek na skórze przedramion i podudzi, często widocznych tylko w świetle UV lampy Wood’a.,

  4. Około 80-90% chorych rozwija w ciągu życia osobniczego guzy korowo-podkorowe mózgu i są to zmiany, które zazwyczaj są już widoczne w wieku niemowlęcym. Są to guzy dysplastyczne o typie hamartoma będące zbiorem komórek olbrzymich, dysmorficznych neuronów i komórek gwiaździstych. Stwierdzano je już u płodów w badaniu USG i uważa się, że zmiany te stanowią wyraz zaburzonej migracji komórek nerwowych w przebiegu rozwoju układu nerwowego. Guzy te najczęściej znajdują się w korze czołowej, skroniowej i ciemieniowej. Często dają one objawy w postaci napadów padaczkowych i/lub niepełnosprawności intelektualnej. W badaniu MRI (rezonans magnetyczny) widoczne są jako korowo-podkorowe guzy o wzmożonej intensywności w obrazach T2 i flair.

  5. Objawem okulistycznym widocznym niekiedy od urodzenia są mnogie guzki hamartomatyczne siatkówki, zwykle występujące obuocznie. Guzki te rzadko wpływają na jakość widzenia, są za to cenną wskazówką diagnostyczną. Większość z nich nie zmienia się wraz z upływem lat, ale w rzadkich przypadkach mogą się one rozwijać i wapnieć bądź, wręcz odwrotnie, zanikać z wiekiem. Występują one u 30-40% chorych, częściej u mężczyzn.


Dzieci

  1. U większości dotkniętych mutacją dzieci powyżej 5 roku życia, zauważalne są zmiany skórne w postaci naczyniakowłókniaków. Są to grudki w kolorze od różowego przez czerwony do brunatnego, zlokalizowane na skórze twarzy, zwykle obustronnie wokół nosa, w fałdach nosowo-wargowych i na przyśrodkowych częściach policzków. W większości przypadków zmiany powoli się rozrastają, z zaostrzeniem w okresie pokwitania. Często krwawią one przy błahych urazach. Naczyniakowłókniaki występują u około 708-0% chorych.

  2. Najczęstszym neurologicznym objawem stwardnienia guzowatego jest padaczka, która występuje u ok. 70-90% dotkniętych mutacją. Zwykle (w 86%) do pierwszego napadu dochodzi przed ukończeniem 2 roku życia. Napady mogą być zróżnicowane: napady skłonów (zespół Westa), napady uogólnione toniczno-kloniczne, atoniczne, miokloniczne, częściowe oraz napady nieświadomości. Zazwyczaj napady zmieniają swoją postać wraz z wiekiem dziecka, z etapem napadowych skłonów około 2-3 roku życia. Wystąpienie pierwszych napadów padaczkowych przed ukończeniem 1 roku życia i liczne postaci padaczki pojawiające się wraz z dorastaniem wiążą się z gorszą prognozą co do kontroli napadów.

  3. U 90% chorych dzieci po ukończeniu 2 rż stwierdza się występowanie podwyściółkowych guzków mózgu. W badaniach obrazowych guzki te są widoczne jako zwapnienia na obrzeżach komór mózgowych, zazwyczaj komór bocznych, rzadziej w wodociągu Sylwiusza lub komorze czwartej, i jest to objaw patognomiczny dla stwardnienia rozsianego. Większość podwyściółkowych guzków mózgu nie daje objawów, lecz czasem wykazują one tendencję do wzrostu i transformacji w podywściółkowe gwiaździaki olbrzymiokomórkowe.

  4. Około 60% dzieci ze stwardnieniem guzowatym jest niepełnosprawnych intelektualnie, 30% w stopniu głębokim. Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia niepełnosprawności intelektualnej u dzieci ze stwardnieniem guzowatym są: guzy mózgu (rokowanie pogarsza ich rosnąca ilość i objętość), napady padaczkowe (pogorszenie sprawności intelektualnej dziecka szczególnie gdy zdarzają się one przed ukończeniem 12 miesiąca życia, są trudne w leczeniu, w związku z tym słabo kontrolowane farmakologicznie), mutacja w genie TSC2 oraz płeć męska.

  5. U dotkniętych mutacją dzieci z prawidłowym IQ, częściej niż w populacji ogólnej obserwuje się: trudności w nauce, zaburzenia poznawcze, upośledzenie pamięci, opóźniony rozwój mowy, dyskalkulię, zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej. Około 50% dzieci z chorobą Bouneville’a Pringle’a prezentuje zaburzenia ze spektrum autyzmu. Stwardnienie guzowate wiąże się także z częstszym występowaniem zaburzeń zachowania jak: nadpobudliwość ruchowa, agresja, zaburzenia snu, zmienność nastroju, zaburzenia lękowe.

  6. U chorego dziecka mogą pojawić się problemy z karmieniem, szczególnie jeśli jest ono niepełnosprawne intelektualnie z towarzyszącymi zaburzeniami zachowania.

  7. W wieku młodzeńczym, w nerkach rozwijają się łagodne guzy – angiomyolipoma (naczyniakomięśniakotłuszczaki). Zgodnie z nazwą, guzy zawierają tkankę tłuszczową, mięśnie gładkie i naczynia krwionośne. Zwykle są to zmiany bezobjawowe, wykrywane przypadkowo w badaniach obrazowych jamy brzusznej. Angiomyolipmy towarzyszące stwardnieniu guzowatemu najczęściej są mnogie i występują obustronnie, a ich ilość i wielkość wzrasta wraz z wiekiem. Mogą występować zarówno w korze jak i rdzeniu nerek i osiągają rozmiary od mikroskopowych po duże guzy zaburzające architekturę nerek. Powikłania związane z występowaniem angiomyolipomy są rzadkie i obejmują: bóle w okolicy lędźwiowej, krwiomocz, bardzo rzadko (4-8%) – zagrażający życiu krwotok do przestrzeni zaotrzewnowej. Należy pamiętać, że guz ten występuje u 0,3-3% populacji ogólnej i tylko w około 20% przypadków jest składową objawów stwardnienia guzwatego. Pozostałe 80% przypadków to angiomyolipoma izolowane (bez innych, towarzyszących objawów), nie związane z chorobą Bourneville’a Pringle’a. Angiomyolipomy izolowane, w odróżnieniu od tych towarzyszących stwardnieniu guzowatemu, są najczęściej pojedyncze, jednostronne. To najczęstszy nerkowy objaw stwardnienia guzowatego, występujący u 90% osób dotkniętych mutacją.

  8. Rzadziej, bo u ok. 30% chorych nastolatków, rozwijają się mnogie, obustronne torbiele nerek, które są zazwyczaj bezobjawowe, ale niekiedy mogą prowadzić do nadciśnienia tętniczego nerkowopochodnego i niewydolności nerek. Wielkość i ilość tych torbieli wzrasta z wiekiem chorej osoby.

  9. Zmianą skórną, która pojawia się zwykle u nastolatków i młodych dorosłych ze stwardnieniem guzowatym, jest włókniak czoła będący wypukłym zgrubieniem w kolorze skóry lub żółtobrązowym. Może przyjmować rozmiary od kilku milimetrów do kilku centymetrów jak i może mieć różną konsystencję od twardej po miękką. Zlokalizowany na owłosionej skórze głowy przyjmuje postać wyspy znacznie przerzedzonych włosów.

  10. W okresie pokwitania bądź później, u progu dorosłości, u osób dotkniętych mutacją mogą pojawić się włókniaki podpaznokciowe lub okołopaznokciowe. Są to różowe lub czerwone guzki rosnące pod płytką paznokciową albo na wałach okołopaznokciowych palców dłoni lub stóp. Często powodują one szczelinowate rozdzielenie płytki paznokciowej. Zmiany te są zwykle mnogie i częściej występują na palcach stóp niż dłoni, krwawiąc przy błahych urazach.

  11. Podwyściółkowe gwiaździaki olbrzymiokomórkowe rozwijają się w mózgu u 10% osób z chorobą Bourneville’a Pringle’a. Zazwyczaj są one zlokalizowane w okolicy otworu międzykomorowego Monroe, w głowie jądra ogoniastego. Szczytowy okres pojawienia się gwiaździaka przypada na okres 8-18 roku życia, najczęściej rozpoznaje się go w wieku nastoletnim. Czynnikami ryzyka dla przekształcenia podwyściółkowego guzka mózgu w podwyściółkowego gwiaździaka olbrzymiokomórkowego są: średnica guzka powyżej 5mm, bliskość otworu miezykomorowego Monroe, brak zwapnienia guzka, wzmacnianie się guzka po podaniu kontrastu w badaniu TK głowy. Obecność gwiaździaka wiąże się z pogorszeniem rokowania, gdyż zwiększa on ryzyko wystąpienia krwawień wewnątrzczaszkowych, wodogłowia wtórnego, wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, napadów padaczkowych i zmian psychiatrycznych.

WAŻNE !! Bóle głowy, światłowstręt i wymioty mogą być objawami wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

WAŻNE!! Nagle występujące zaburzenia czucia, niedowłady, zez, zaburzenia słuchu i wzroku mogą być objawami krwawienia wewnątrzczaszkowego.

 

Dorośli

  1. Zmianą mogącą wystąpić u chorych na stwardnienie guzowate (głównie wśród kobiet w wieku reprodukcyjnym) jest limfangioleiomiomatoza (naczyniakowatość limfatyczna) płuc. Jest to rzadka choroba śródmiąższowa płuc polegająca na niekontrolowanym rozplemie nietypowych komórek mięśniówki gładkiej (komórki LAM) wokół oskrzeli, naczyń chłonnych i krwionośnych płuc. Z czasem zgrupowania komórek LAM niszczą prawidłową tkankę płucną zastępując ją torbielami. Objawami świadczącymi o rozwoju naczyniakowatości limfatycznej płuc mogą być: kaszel, krwioplucie, samoistna odma opłucnowa (powietrze w jamie opłucnowej) z ostrą dusznością, chylothorax (chłonka w jamie opłucnowej) oraz narastająca duszność wysiłkowa, następnie duszność spoczynkowa a w schyłkowym okresie – niewydolność oddechowa. Przebieg choroby jest zmienny, zwykle powoli postępujący. Objawowa limfangioleiomyomatoza płuc występuje u ok. 15% kobiet ze stwardnieniem guzowatym, bezobjawowa (widoczna jedynie w badaniu obrazowym płuc) – u ok 40%.

  2. Kontrola napadów padaczkowych to jeden z najtrudniejszych aspektów leczenia chorych ze stwardnieniem guzowatym i niektóre osoby w wieku dorosłym doświadczają napadów częściowych lub uogólnionych, często ze słabą odpowiedzą na leczenie farmakologiczne.

  3. O ile mięśniak prążkowanokomórkowy serca nie zanikł samoistnie po urodzeniu, może on w wieku dorosłym dawać objawy, najczęściej w postaci zaburzeń rytmu serca.

 

Wszyscy

  • 100% osób dotkniętych mutacją w genie TSC2 lub TSC1 posiada przynajmniej jedną, charakterystyczną dla stwardnienia guzowatego zmianę skórną.

  • Skóra szagrynowa jest zmianą skórną, która może pojawić się u chorej osoby w dowolnym wieku, od okresu noworodkowego po dorosłość. Zmiany są zwykle zlokalizowane w okolicy lędźwiowej i przybierają postać wypukłych plaków w kolorze ciała lub brązowawym i o ziarnistej powierzchni porównywanej do „skórki pomarańczowej”. Są to znamiona tkanki łącznej, najczęściej występujące mnogo, o różnej wielkości, od kilku milimetrów do nawet 10 centymetrów. Skóra szagrynowa pojawiają się u ok. 50% osób dotkniętych mutacją.

  • U około 40% chorych osób, na dnie oka widoczne są zmiany w postaci małych, hipopigmentowanych obszarów siatkówki. Nie są to jednak zmiany charakterystyczne tylko dla choroby Bourneville’a Pringle’a, bo występują u około 6% populacji ogólnej.

  • Objawem występującym u około 1/3 osób ze stwardnieniem guzowatym są włókniaki dziąseł. Zmiana ta rozwija się w różnym wieku, od dzieciństwa po dorosłość i występuje u 20% chorych. Są to narośla o kolorze i strukturze dziąsła, które najczęściej przykrywają górne siekacze.

  • U 30-50% osób ze stwardnieniem guzowatym obecne są mnogie ubytki szkliwa, widoczne szczególnie po nałożeniu na zęby roztworu wykrywającego kamień nazębny.

  • Guzy typu angiomyolipoma w niektórych przypadkach mogą lokalizować się pozanerkowo (w wątrobie, śledzionie lub trzustce). W umiejscowieniu wątrobowym występują u ok. 25-45% osób ze stwardnieniem guzowatym, częściej u kobiet i są guzami zwykle bezobjawowymi.

  • U ok. 50% osób dotkniętych mutacją rozwijają się hamartomatyczne polipy odbytu będące cenną wskazówką diagnostyczną.

  • Częstą zmianą radiologiczną występującą u osób z chorobą Bourneville’a Pringle’a są mnogie, drobne torbiele kostne zlokalizowane głównie w kościach czaszki, kręgach kręgosłupa i w miednicy.

 

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę (bez znaczenia ma kolejność wymienianych zespołów):

  • trądzik młodzieńczy/trądzik różowaty

  • toksoplazmozę/cytomegalię wrodzona

  • retinoblastomę

  • MEN1 = zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 = zespół Wermera

  • izolowany, pojedynczy naczyniakowłókniak twarzy

  • izolowane (bez objawów towarzyszących) plamy hipopigmentacyjne na skórze

  • bielactwo

  • piebaldyzm

  • znamię depigmentacyjne (achromiczne)

  • izolowanany (bez objawów towarzyszących) włókniak płaski czoła

  • obustronną okołokomorową heterotopię guzkową

  • izolowaną (bez objawów towarzyszących), zwykle pojedynczą, angiomyolipomę nerek

  • izolowaną (bez objawów towarzyszących) limfangioleiomiomatozę płuc (1 : 1 000 000 osób w populacji ogólnej)

  • izolowany mięśniak prażkowanokomórkowy serca

 

Poradnictwo genetyczne

W 2/3 przypadków stwardnienie guzowate jest jedynym przypadkiem występującym w rodzinie, związanym z tzw. mutacją de novo. Jest to taka zmiana w genie, która nie została odziedziczona po rodzicach a pojawiła się spontanicznie, losowo, po raz pierwszy w materiale genetycznym dziecka. W takich sytuacjach ryzyko urodzenia kolejnego chorego dziecka u zdrowych rodziców wynosi ok. 1%.

Pozostała 1/3 przypadków to osoby, które odziedziczyły zmutowany gen od któregoś z rodziców. Stwardnienie guzowate dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, czyli w przypadku jednego chorego rodzica ryzyko urodzenia chorego dziecka wynosi 50%, zaś w przypadku obojga chorych rodziców – 75% (niezależnie od płci chorego rodzica ani też od płci dziecka).

Należy ze szczególną starannością wykluczyć możliwość błędnego rozpoznania mutacji de novo u dziecka, którego rodzic prezentuje łagodne, początkowo niezauważalne symptomy chorobowe. Ze względu na znacznie zróżnicowaną ekspresję zmutowanego genu nie wykluczone jest, że dotknięta mutacją, sprawna intelektualnie osoba z lekkimi objawami zespołu zostanie rodzicem niepełnosprawnego intelektualnie dziecka prezentującego nasilone objawy choroby. W związku z powyższym, w przypadku urodzenia dziecka z rozpoznaniem stwardnienia guzowatego, niezbędne jest wykonanie badania genetycznego u dziecka a następnie u obojga rodziców w celu określenia ich statusu i oszacowania ryzyka ponownego urodzenia dziecka z tą samą chorobą dla kolejnych ciąż.

Jeśli w badaniu genetycznym dziecka wykryto konkretną mutację, należy przeprowadzić badanie w kierunku tejże mutacji w pierwszej kolejności u rodziców i, w zależności od wyników, u rodzeństwa dziecka oraz reszty krewnych.

Jeśli zaś w badaniu genetycznym dziecka nie wykryto mutacji a rozpoznanie u niego choroby Bourneville’a Pringle’a wynika z kryteriów klinicznych, poradnictwo dla rodziców musi być oparte na ich dokładnym zbadaniu (rodowód, ocena skóry w świetle UV lampy Wood’a, badanie dna oka, USG nerek, ewentualnie TK głowy). Jeśli w wymienionych badaniach, u rodziców nie odnajduje się charakterystycznych dla stwardnienia guzowatego zmian, ryzyko ponownego urodzenia dziecka z chorobą Bourneville’a Pringle’a wynosi ok. 1%.

 

Diagnostyka prenatalna

W USG prenatalnym (przedurodzeniowym), cechami mogącymi sugerować rozpoznanie stwardnienia guzowatego u płodu są: mieśniak prążkowanokomórkowy serca oraz guzy korowo-podkorowe o typie hamartoma występujące w mózgu. W przypadku uwidocznienia w USG prenatalnym charakterystycznego guza serca u płodu, ryzyko, że dziecko jest dotknięte mutacją charakterystyczną dla choroby Bourneville’a Pringle’a, wynosi ok. 70%.

Ewentualna inwazyjna diagnostyka prenatalna (badanie genetyczne płodu w ciąży) jest możliwa, o ile znany jest rodzaj mutacji u dotkniętego chorobą członka rodziny. Amniopunkcja wiąże się z 0,5-1% ryzykiem powikłań, w tym poronienia.

 

Postępowanie

Noworodki

KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA

  • Dokładne badanie skóry w świetle dziennym a następnie w ciemnym pokoju w świetle UV lampy Wood’a. w celu identyfikacji plam odbarwieniowych.

 

KONSULTACJA OKULISTYCZNA

  • Badanie dna oka w poszukiwaniu mnogich guzków hamartomatycznych siatkówki.

KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA

  • Konsultacja kardiologiczna jest szczególnie zalecana u podejrzanych o stwardnienie guzowate noworodków z niemiarowym rytmem serca, szmerami serca lub objawami niewydolności serca.

  • USG serca (echokardiografia) w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności mięśniaka prążkowanokomórkowego. Ultrasonograficzna ocena przepływów krwi w sercu i dużych naczyniach.

  • EKG.

 

KONSULTACJA NEUROLOGICZNA

  • Badanie neurologiczne, ocena i leczenie występujących napadów padaczkowych.

  • USG przezciemieniowe.

  • EEG.

 

Dzieci

KONSULTACJA PEDIATRYCZNA

  • Standardowe bilanse zdrowia, pomiar wzrostu, masy ciała i obwodu głowy wraz z interpretacją przy użyciu siatek centylowych.

 

KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA

  • Dokładne badanie skóry w świetle dziennym a następnie w ciemnym pokoju w świetle UV lampy Wood’a.

  • Leczenie naczyniakowłókniaków, szczególnie w przypadku częstych krwawień, nadkażeń oraz dyskomfortu związanego z estetyką wyglądu. Obecnie zmiany leczy się zwykle przy użyciu lasera, ale wspomina się też o: zamrażaniu, elektrokoagulacji, dermabrazji, wyłuskiwaniu wykonywanych w przeszłości.

  • Płaskie włókniaki czoła mogą być leczone laseroterapią lub chirurgicznym wycięciem.

  • Włókniaki pod/okołopaznokciowe leczy się chirurgicznym wyłuskaniem, elektrokoagulacją, zamrażaniem lub laserową ablacją. Zmiany te wykazują jednak tendencję do nawrotów.

 

KONSULTACJA NEUROLOGICZNA

  • Rezonans magnetyczny głowy z sekwencjami T2, flair i kontrastem gadolinium jako część diagnozy.

  • Coroczna kontrola neurologiczna z badaniem obrazowym głowy aż do ukończenia 21 rż.

  • Badanie EEG w przypadku wystąpienia drgawek.

  • Farmakoterapia padaczki (sterydy lub vigabatryna w przypadku zespołu Westa).

  • W przypadku napadów padaczkowych częściowych stosuje się, z dobrym skutkiem, wszczepienie generatora stymulującego nerw błędny.

 

KONSULTACJA NEFROLOGICZNA

  • USG nerek w poszukiwaniu naczyniakomięśniakotłuszczaków (angiomyolipoma), powtarzane co 1-3 lata.

  • monitorowanie czynności nerek (mocznik, kreatynina w surowicy) i ciśnienia tętniczego


KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA

  • USG serca (echokardiografia) i EKG w celu diagnostycznym.

  • W przypadku stwierdzenia mięśniaków prążkowanokomórkowych serca – okresowe kontrolne USG serca z oceną przepływów krwi w sercu i dużych naczyniach, póki mięśniaki nie zanikną.

  • Ponadto echokardiografię należy wykonać zawsze w razie wystąpienia niepokojących objawów kardiologicznych.

  • Farmakoterapia ewentualnych zaburzeń rytmu serca.

  • W bardzo rzadkich przypadkach, gdy mięśniak serca znacznie ogranicza przepływy krwi w sercu, wykonuje się operację kardiochirurgiczną.


OPIEKA PSYCHOLOGA/PEDAGOGA/LOGOPEDY/PSYCHIATRY

  • Kontrola rozwoju psycho-ruchowego dziecka.

  • Kontrola rozwoju mowy, opieka logopedyczna.

  • Odpowiednie określenie potrzeb i możliwości edukacyjnych dziecka.

  • Kontrola zaburzeń zachowania, opieka psychiatry i psychologa. Psychoterapia, farmakologiczne leczenie nadpobudliwości ruchowej i zaburzeń snu (np. melatoniną).

 

Dorośli

KONSULTACJA NEUROLOGICZNA

  • O ile do ukończenia 21 rż. żaden z podwyściółkowych guzków nie wykazuje niepokojących cech (średnica powyżej 5 mm, bliskość otworu Monroe, wzmacnianie się po podaniu kontrastu), badanie obrazowe głowy powinno być wykonywane jedynie w przypadku pojawienia się nowych objawów neurologicznych lub psychiatrycznych.

  • Leczenie napadów padaczkowych.

 

KONSULTACJA NEFROLOGICZNA

  • USG nerek co 1-3 lata.

  • monitorowanie czynności nerek (mocznik, kreatynina w surowicy) i ciśnienia tętniczego

  • W przypadku angiomyolipomy nerek uważa się, że guzy nie przekraczające średnicy 3cm (według innych autorów 4cm) wymagają jedynie okresowej kontroli radiologicznej. Większe guzy są wskazaniem do leczenia operacyjnego, tj. embolizacji albo częściowej nefrektomii, ponieważ wraz ze średnicą guza rośnie ryzyko krwotoku z guza mogącego być nawet przyczyną śmierci.

  • Leczenie niewydolności nerek

 

KONSULTACJA PULMONOLOGICZNA

  • TK klatki piersiowej: diagnostycznie u każdej dorosłej kobiety ze stwardnieniem guzowatym. Jeśli w badaniu diagnostycznym nie uwidoczniono żadnych zmian, kolejne TK klatki piersiowej wykonuje się tylko w przypadku: pojawienia się objawów ze strony płuc, przed planowaną intubacją lub przed podróżą samolotem.

  • W przypadku rozpoznania limfangioleiomiomatozy płuc – okresowa kontrola spirometryczna i TK klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości co 6-12 miesięcy.

  • Nie ma skutecznej terapii limfangioleiomiomatozy płuc mogącej doprowadzić do wyleczenia. Stosuje się przede wszystkim leczenie objawowe i zapobiegające powstawaniu powikłań. Korzyści przynosi terapia antyestrogenowa w postaci doustnej podaży progesteronu, medroksyprogesteronu, agonistów GnRH. Do rozważenia pozostaje kwestia owarektomii (operacyjnego usunięcia jajników), w celu zniesienia produkcji estrogenów przez organizm kobiety. W celu złagodzenia duszności stosuje się wziewne leki rozszerzające oskrzela (β-mimetyki). Rozważa się również podaż rapamycyny (badanie kliniczne MILES) i inhibitorów aromatazy . W przypadku niewydolności oddechowej prowadzi się tlenoterapię i rehabilitację oddechową a schyłkowy okres choroby jest wskazaniem do przeszczepu płuc. Z kolei w przypadku gromadzenia się przesięków i chłonki w jamach opłucnowych (tzw. chylothorax) stosuje się chirurgiczny drenaż tychże jam a niekiedy pleurodezę (zniwelowanie jamy opłucnowej poprzez doopłucnowe podanie doksycykliny lub talku w celu wyeliminowania wolnej przestrzeni, w której może gromadzić się płyn). W zapobieganiu nawracającym przesiękom do jam ciała stosuje się też oktreotyd (analog somatostatyny) i leki moczopędne. Podobnie w przypadku odmy opłucnowej – odbarcza się ją drenażem ssącym a w przypadku nawrotów zastosowanie ma pleurodeza.

  • W przypadku rozpoznania limfangioleiomyomatozy płuc, przeciwwskazane są loty samolotem w kabinie ze zredukowanym ciśnieniem ze względu na ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej. Należy też unikać innych sytuacji/miejsc gdzie dochodzi do wahań ciśnienia (nurkowanie, wspinaczka wysokogórska).

 

Wszyscy, niezależnie od wieku

KONSULTACJA NEUROLOGICZNA

  • Gwiaździaki olbrzymiokomórkowe leczy się chirurgicznie. Szczególnie te rosnące w pobliżu otworu międzykomorowego Monroe powinny być jak najszybciej usunięte, najlepiej jeszcze przed wystąpieniem wynikających z ich obecności powikłań. Radioterapia po resekcji jest zwykle przeciwwskazana ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju glejaka. Jeśli całkowite usunięcie guza może być osiągnięte bez następczych znacznych deficytów neurologicznych, wtedy rokowanie jest dobre a ryzyko ponownego rozwinięcia się gwiaździaka małe.

  • Obecnie bada się możliwość farmakoterapii rapamycyną (sirolimus) w przypadku podwyściółkowego gwiaździaka wielkokomórkowego

 

KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA

  • Leczenie objawowe zaburzeń rytmu lub niewydolności serca

  • Wskazaniem do leczenia chirurgicznego mięśniaka serca są guzy wpuklające się do światła komory i utrudniające przepływ krwi

 

KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA

  • Tzw. skóra szagrynowa jest leczona chirurgicznym ścięciem, dermabrazją lub laseroterapią.

 

KONSULTACJA STOMATOLOGICZNA

  • ocena włókniaków dziąseł i mnogich ubytków szkliwa, leczenie stomatologiczne


KONSULTACJA GASTROENTEROLOGICZNA

  • wycięcie polipów hamartomatycznych odbytnicy w celu wysłania materiału do badania histopatologicznego

  • USG jamy brzusznej z obserwacją wątroby, śledziony, trzustki w poszukiwaniu ewentualnych guzów hamartomatycznych.

 

Zasoby internetowe

www.stwardnienie-guzowate.eu

www.tuberous-sclerosis.org

www.tsalliance.org

www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220

 

Piśmiennictwo

Cassidy S. B., Allanson J. E., Management of Genetic Syndromes, 3rd ed., New Jersey, Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-19141-5

 

Lek. Anna Doraczyńska Kowalik

O stowarzyszeniuDla rodziców Porady specjalistów